赵水平教授
《胆固醇往事新传》要点：虽然个体的胆固醇水平在很大程度上与先天遗传基因相关，但后天的生活方式对胆固醇水平的影响也很大。从某种意义上来说，冠心病是一种生活方式相关性疾病。因此，通过干预生活方式降低胆固醇是冠心病患者治疗的基础。
人体胆固醇的来源主要通过体内合成以及食物摄取，正常人每天膳食中约含胆固醇-mg，主要来自动物内脏、蛋*、奶油及肉类。早期人们观察到人体内胆固醇水平受饮食影响，当人体摄取过多的富含胆固醇食物时，体内胆固醇水平相应升高。相反，少吃或不吃富含胆固醇食物，控制饮食中胆固醇摄入（每天少于mg），则可以降低体内胆固醇水平。因此，人们迫切希望知道，通过干预饮食以降低胆固醇水平，是否能够减少以及在多大程度上减少冠心病的发病率。正是在这种背景下，饮食干预试验提上了日程。饮食干预试验的目的在于，通过改变饮食结构习惯和进行饮食营养调整，从而降低人体体内胆固醇水平，并探讨这种干预疗法对减少冠心病发病率的益处。饮食干预试验的主要措施为调整饮食结构，限制饱和脂肪酸(SF)摄取，以不饱和脂肪酸，特别是多价不饱和脂肪酸(PuFA)取代饱和脂肪酸，提高饮食中两者比值(P/S)；减少饮食中胆固醇含量，适当增加食物中可溶性纤维含量。严格地说，所有饮食干预试验均属多因子干预试验，因为一种饮食成分的改变（如限制脂肪或胆固醇摄取），必然伴随另一种或多种营养成分（如蛋白质或碳水化合物）的变化，才能维持必要的新陈代谢。以下介绍主要的饮食干预试验：
洛杉矶退伍*人研究（LAVS）
该项研究开始于年，是最早以改变饮食习惯观察胆固醇水平变化的饮食干预试验，持续长达8年半。该研究目的旨在观察调节饮食结构是否能降低血脂和预防冠心病。因此，LAVS研究属于冠心病一级预防研究。所谓冠心病一级预防，就是中国古代医学所提倡的“治未病之病”、“未病先防”，即在冠心病发生之前，针对冠心病的危险因素（如胆固醇水平升高）采取干预措施，通过避免、减少甚至消除这些冠心病危险因素（如降低胆固醇水平），减少冠心病发病率。
LAVS研究从美国退伍*人中选取例高血脂症患者，均为男性，平均年龄为65.5岁。该研究采用随机双盲对照方法分组，随机分为对照组（例）和干预组（例）。其中，对照组不限制饮食以及改变饮食结构，按日常饮食不变，其P/S比值接近0.9。而干预组均限制脂肪供应，饮食摄入的胆固醇仅为对照组的一半，且2/3的动物脂肪由不饱和脂肪酸构成，以降低食物中饱和脂肪酸与胆固醇之比例，增加P/S比值达到2.0。结果显示干预组血总胆固醇（TC）水平平均下降13%，疗效 者为年龄较轻和入选时血TC水平较高者。干预组与对照组分别有68例和96例发生心血管临床事件，前者较后者低31.3%。心血管死亡在两组中分别为48例与70例，前者较后者低31.4%。因此，该研究结果表明，调整饮食结构能降低血TC水平，并有助于预防冠心病。
值得注意的是，在该研究中，研究者同时观察到干预组死于癌症的例数明显增加，但之后的追踪随访并未证实干预组血TC水平下降与癌症死亡率升高有因果关系。综合分析大量研究的结果，一致性表明胆固醇降低并不会增加癌症发病率和死亡率。不过，本项研究的一个明显缺陷为入选对象年龄偏高（平均达65岁）。
医院研究（FinnishMentalHospitalStudy）
该研究是在芬兰赫尔 医院进行，开始于年，研医院住院的精神病患者，研医院（医院A）设定为对照组，医院（医院B）设定为干预组。整个研究持续长达12年（年-年），共分为两个研究时间段，即试验头6年（-年）以及后6年（-年）。在试验的头6年内，对照组（医院A患者）的饮食为日常饮食，即不改变日常饮食中的胆固醇和脂肪的含量以及饮食结构；而干预组（医院B患者）则进食可以降低血浆胆固醇的特殊饮食，这类饮食之所以能够降低胆固醇，是因为研究者几乎完全用植物油（主要是大豆油）医院B患者日常饮食中的动物脂肪。植物油与动物脂肪的 不同是前者所含的是不饱和脂肪酸，后者则是饱和脂肪酸，因此，这种特殊医院B患者的饮食结构，几乎完全限制了这些患者饱和脂肪酸的摄取，以不饱和脂肪酸取而代之，而不饱和脂肪酸能够降低血TC水平。
6年后（即年）两组互相更换饮食方案。本研究采用缺血性心电图改变或冠心病死亡率作为冠心病事件发生率的评价指标，结果显示（图19-1）：在试验头六年，接受降脂饮食的干预组（医院B）的血TC水平，显著低于接受普通饮食对照组（医院A），同时，干预组的冠心病事件发生率也显著低于对照组；然而，在试验后六年，由于饮食方案的对换，即对照组（医院A）患者改为降脂饮食，而干预组（医院B）患者接受普通饮食，引起了两组患者血TC水平的显著逆转：其中，对照组由于改为降脂饮食，该组精神病患者的血TC水平呈逐年降低趋势，而该组患者的冠心病事件发生率也随之逐年降低；相反，接受普通饮食的干预组的血TC水平逐年升高，同时该组患者的冠心病事件发生率也随之逐年升高。
图19-1医院研究结果：降脂饮食能够显著降低血TC水平，而更换成普通饮食后，患者的血TC水平又再次显著升高。
因此，该研究结果提示，通过饮食控制降低血TC水平，可以显著降低冠心的发病率。值得一提的是，研究者们在该研究中，并未发现因血TC水平降低所导致的非心血管病死亡率上升。这说明，降低血浆胆固醇是安全的，并不会增加非心血管病死亡率，这在一定程度上消除了人们对血浆胆固醇降低的担忧和疑虑。
奥斯陆一级预防试验(OsloPrimaryPreventionTrial)
在LAVS研究基础上，美国随后进行了一项单因子饮食干预试验，但因存在方法和技术上的困难（如部分对象的改变使双盲法难于执行等），只完成了一小部分以飞行员为对象的研究即告中止。因此，学者们不得不转而考虑进行多因子联合干预试验。
奥斯陆一级预防试验始于年，是一项多因子干预试验，由于该研究所有研究对象均来自挪威首都奥斯陆（Oslo），故由此得名。当时，挪威*府为筛查冠心病危险因素，从奥斯陆居民中挑选了名年龄在40-49岁之间的男性作为研究对象。随后，研究者又进行了一项为期5年的子研究（即“奥斯陆一级预防试验”），以观察饮食治疗和戒烟等综合干预措施是否降低冠心病的发生率和死亡率，因此，奥斯陆一级预防试验又被称为“奥斯陆饮食和戒烟试验”。为此，研究者从上述名男性中筛选出名健康男性作为研究对象，后者具有除高血压以外的其他冠心病危险因素（高胆固醇血症和吸烟），但并无冠心病临床表现或证据。这名研究对象的血TC水平达7.5-9.8mmol/L（-mg/dl)，平均8.5mmol/L(mg/dl)。其中，80%的研究对象有吸烟史。
奥斯陆一级预防试验属于随机对照研究，研究对象随机分为对照组（例）和干预组（例）。干预组的研究对象主要接受两种干预：其一是戒烟，其二是饮食干预，即减少食物中的饱和脂肪酸与胆固醇摄取，增加多不饱和脂肪酸摄入比例。对照组不接受上述任何一种干预。追踪观察5年后，与对照组比较，干预组的血TC水平平均下降13%， 三酯水平下降20-25%，HDL-C水平平均上升15.11%。干预组总的心血管事件（冠心病与卒中）发作次数较对照组降低43.6%，心血管死亡率降低46.7%，总死亡率亦减少33.3%。由此可见，经过饮食治疗和戒烟两种干预后，干预组的心血管疾病发病率和死亡率乃至总死亡率均显著降低，而这些临床获益有60%要归功于血TC水平的明显降低，另有25%则与戒烟有关。更有意思的是，该研究还发现，干预组的癌症死亡率较对照组减少37.5%，这就消除了长期以来人们认为降低胆固醇会增加癌症患病率的误解。
多危险因素干预试验（MRFIT）
单纯的饮食干预虽然能够降低血TC水平，在一定程度上降低冠心病发病率和死亡率，当时在现实生活中往往收效甚微且不容易坚持，而冠心病的常见四大危险因素包括吸烟、高胆固醇血症、高血压和糖尿病。显然，针对冠心病的多个危险因素进行干预的效果肯定要优于单个危险因素的干预。为此，年，有学者向美国国家心肺研究建议，在全美范围内开展一项冠心病多危险因素干预试验，以探讨通过饮食和生活方式改变，同时干预三大危险因素——降低胆固醇、降低高血压以及戒烟，究竟能在多大程度上降低冠心病的死亡率。
该临床试验是一个多中心、随机、一级预防试验，在美国22个临床中心同时开展，研究期限为年-年。研究者为例35-57岁的美国男性高血脂患者，有高胆固醇血症、高血压与吸烟三项危险因素。所选对象随机分为干预组与对照组，其中，干预组的研究对象均接受以下三个方面的干预：（1）饮食降脂干预，即通过限制食物中饱和脂肪酸含量，增加多不饱和脂肪酸的摄取，以降低血TC水平；（2）降低舒张压，包括减轻体重以及根据血压水平选择不同降压药物的阶梯治疗；（3）戒烟。随访期6～8年，平均每4个月进行一次危险因素评估，每年进行一次包括血浆胆固醇在内的常规检查。结果显示，干预组第6年血TC水平平均下降12.1mg/dl，舒张压下降10.5mmHg，吸烟减少50%。对照组血TC水平平均下降7.5mg/dl，舒张压降低7.3mmHg，吸烟减少29%。以上改变两组之间的差异比预期的结果要小。结合干预吸烟与高胆固醇血症2项危险因素，使CHD死亡率降低49%。研究人员还发现，倘若剔除舒张压下降的益处，通过戒烟和饮食控制降低血TC水平这两项危险因素的干预措施，可使冠心病的死亡风险降低49%。因此，该研究得出了与奥斯陆一级预防试验一致的研究结论，即通过积极改变生活方式，干预高胆固醇血症和吸烟两项危险因素，无需采取相关治疗性药物，就可以显著降低冠心病死亡率。
WHO欧洲协作研究(WHOEuropeanCollaborativeTrial)
在美国进行生活方式干预冠心病危险因素临床研究的同时，欧洲人同样组织了临床研究，入选了名比利时、意大利、波兰与美国的40-59岁男性，以观察通过饮食和生活方式改变能否降低冠心病发生及其死亡的危险性。这些入选对象被随机分为两组。对照组无任何干预，干预组减少吸烟，采用低胆固醇饮食，减肥，并进行有规律的体育锻炼。追踪观察6年后，人们发现，与对照组相比，干预组冠心病发生率减少10.2%，致命性心肌梗死发生率减少6.9%，而非致命性心肌梗死发生率则减少14.8%。总死亡率下降5.3%。该结果同样证实了，通过生活方式干预可减少冠心病发生及其死亡的危险性。
上述诸多研究反复证实，通过改变生活方式，若能降低胆固醇，则可显著减少冠心病的风险。所以，目前全球所有血脂防治指南或心血管病防治指南，都将改变生活方式作为重要的推荐。
赵水平赵旺赞赏
