之前，我们曾经讨论过“哪些高血压患者应该服用阿司匹林”，结论是权衡利弊，10年心血管风险高危（ASCVDSCORE超过10%）且消化道出血风险低的患者可以应用阿司匹林进行预防心脑血管病。
近日欧洲心脏协会公布两项关于阿司匹林一级预防的重磅研究，结果很值得大家参考。与大家共享。
在文章开始前，为防一些非心血管专业的读者误解，再次强调，本文讨论的是阿司匹林的一级预防。不是二级预防。何为二级预防，是对已经明确被诊断为冠心病、脑梗塞、颈动脉狭窄、外周动脉狭窄的患者进行治疗，是有病治病，是针对有明确证据如冠状动脉造影、超声、CT造影等技术证实上述中大动脉血管狭窄至少50%甚至已经完全堵塞的患者。二级预防除非有禁忌，否则强烈建议终生服用阿司匹林等抗血小板药物。
我们继续回到一级预防。一级预防是指还没有明确患有冠心病、脑血管病、颈动脉、外周动脉中重度狭窄，为预防出现这些疾病，预防心梗脑梗而进行的治疗。属于治疗未病理念。
一级预防大家就要权衡利弊了，在防病中一定要注意药物会不会带来新的病。
心脑血管病的基本机制是第一阶段：在高血压、糖尿病、吸烟等外在因素破坏下，动脉内膜出现破损，血中的胆固醇趁虚而入，然后又引发一系列的变化，形成动脉粥样硬化斑块，逐步发展，血管逐步狭窄，这个过程是以几十年计。第二阶段：又有一天，斑块破坏，继发血栓形成，血管完全堵塞，就心梗脑梗了，这个过程是以分钟小时计。第一阶段预防的重点是管理高血压、高胆固醇血症、糖尿病、吸烟、肥胖等危险因素，防止动脉粥样硬化斑块发展；第二阶段才是阿司匹林发挥作用的时候。所谓养兵千日，用兵一时。
我们再来看新发布的两个重磅研究。
ARRIVE研究：采用随机化双盲安慰剂对照设计，共纳入例未诊断心血管病的受试者，男性≥55岁并伴有2-4个危险因素（总胆固醇＞5.18mmol/L或LDL-C＞3.37mmol/L，吸烟，HDL-C＜1.0mmol/L，高血压或正在接受降压药物治疗，早发冠心病家族史）；女性≥60岁并伴≥3项危险因素（总胆固醇＞6.13mmol/L或LDL-C＞4.14mmol/L，吸烟，HDL-C＜1.0mmol/L，高血压或正在接受降压药物治疗，早发冠心病家族史）。随机分为两组，分别应用肠溶阿司匹林mg/d（例）或安慰剂（例），中位数随访时间60个月。主要有效性终点为首次发生心肌梗死、卒中、心血管死亡、不稳定性心绞痛或短暂脑缺血发作。安全性终点包括出血事件以及其他不良事件。结果发现阿司匹林组与安慰剂组受试者主要终点事件发生率分别为4.29%与4.48%（HR0.96;95%CI0.81–1.13;p=0.）。胃肠道出血事件（大多数为轻微出血）发生率分别为0.97%与0.46%（HR2.11;95%CI1.36–3.28;p=0.）。
结论：对于无心血管疾病、且心血管危险水平较低的人群，应用阿司匹林进行心血管事件一级预防不能获益，且可能增加胃肠道出血事件风险。
ASCEND研究：随机双盲安慰剂对照的临床研究，该研究共纳入例大于40岁不合并心血管疾病的糖尿病患者，其中排除了有明确阿司匹林适应证或有禁忌证的患者。随机给予阿司匹林mg/天或安慰剂治疗。研究的主要有效性终点为首次严重的动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）事件（包括心肌梗死、卒中、TIA及心血管原因的死亡，但排除了任何确定的颅内出血事件）；主要安全性终点为首次主要出血事件（颅内出血、影响视力的眼出血、消化道出血及其他严重出血事件）；次要终点为肿瘤的发生风险。经过平均7.4年随访，ASCEND研究结果显示：采用阿司匹林mg/天进行一级预防的糖尿病患者，其首次严重ASCVD事件的发生风险显著低于安慰剂组（8.5%vs.9.6%，p=0.01），但同时增加了主要出血风险（4.1%vs.3.2%，p=0.）。
结论：糖尿病患者采用阿司匹林mg/天的一级预防策略显著降低了ASCVD事件的风险，但增加了主要出血风险，净获益二者几乎抵消。
综上ARRIVE和ASCEND两项高质量研究结果可信。如ARRIVE研究所入选的患者老年人群，合并2－4个危险因素，包括高血压、高胆固醇、吸烟和家族史，5年心血管事件率4.48%，至少已是中高危心血管风险人群了。结论却是阿司匹林有害无益。ASCEND研究描述的研究人群是40岁以上糖尿病且可能合并其它如高血压、肥胖、高脂血症、吸烟和家族史等，7年心血管事件率9.6%，足证此组人群是高危心血管风险人群。结论却是“双刃剑”，有益也有害。大家不妨自行对号入座。前文“具有高血压的吸烟的胖老头”是不是不再需要阿司匹林预防了？
那阿司匹林的一级预防的价值何在？地位堪忧。
再次强调应用阿司匹林进行一级预防必须以心血管事件危险分层为基础，只有心血管风险高危、出血风险低危患者才可能获益。目前指南是以10年风险超过10%推荐的，这两个研究出来后，会不会改变不好说了。
那是不是可以尝试对消化道副作用更小的其它抗血小板药如氯比格雷进行一级预防呢？
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