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“傲美云学院：文献解读”第二期活动精彩延续！
随着我国人口老龄化和居民生活方式的改变，心血管病已成为我国人群的首位死亡原因，严重威胁人民生命健康安全。而实践证明，通过生活方式干预和危险因素防控可有效延缓或避免心血管事件的发生。
为了进一步提高心血管病一级预防的整体水平，“傲美云学院：文献解读”第二期活动精彩延续，再次邀请了广大临床一线医生，针对年《中国心血管病一级预防指南》（简称“《指南》”）中疾病风险评估、血脂管理目标、血脂的药物管理策略等内容展开了精彩解读。
多重危险因素共同干预，
有效降低心血管病风险[1]
首都医科医院化冰
心血管病风险不仅取决于某一危险因素水平，还源于多个危险因素的相互作用。由于心血管病的发生通常是多个危险因素共同作用的结果，所以控制单一危险因素并不足够，需要对多重危险因素共同干预，发挥其协同作用，才能进一步降低心血管病风险。
对此，《指南》提出“总体风险评估”是心血管病一级预防决策的基础，该步骤应在启动干预措施之前进行。评估流程分为三步：
第一，检出直接列为高危的个体：年龄≥40岁的糖尿病患者、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥4.9mmol/L［或总胆固醇（TC）≥7.2mmol/L］的患者和慢性肾脏病（CKD）3~4期患者直接列为心血管病高危人群，无需进行10年和余生风险评估；
第二，评估10年风险：对于不符合直接列为高危条件的个体，按流程分别评估动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）和总心血管病的10年发病风险（风险评估流程及分层标准见图1）；
第三，评估余生风险：10年心血管病发病风险为中危且年龄在55岁以上人群，应进行心血管病终生风险的评估，以识别中青年群体中心血管病余生风险高危的个体（风险评估流程及分层标准见图1）。
图1中国成人心血管病一级预防风险评估流程图
注：HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；危险因素包括吸烟、低HDL-C及年龄≥45/55岁（男性／女性）；危险因素的水平均为干预前水平；1mmHg=0.kPa
总体而言，《指南》强调依据总体风险评估和危险分层，采取不同强度的干预措施是防控心血管病的核心策略。
健康生活，实现心血管病一级预防[2]
华中科技大学同医院陈鹏
近年来，我国心血管病发病率呈现持续攀升的趋势。目前心血管病已经超过肿瘤，成为中国居民的第一健康杀手，其中冠心病和心肌梗死风险尤其值得重视。
经典的心血管病预防策略可分为“药物治疗”和“改善生活方式”两大部分，尤其是对于冠心病的预防来说，改善生活方式的重要性不亚于药物治疗，而“改善生活方式”首要的任务就是控制那些可能引发疾病的危险因素：
第一，控制血压。高血压患者的最佳血压水平目标为＜/80mmHg，医生应适当对患者进行“低盐饮食”的教育，以降低其每日盐分摄入水平。
第二，控制血糖。高风险患者应避免食用糖分高的饮料、甜食以及升糖指数高的水果等，同时应减少摄入米饭、包子、面条、稀饭等主食，食谱中可以适当增加蔬菜和优质蛋白的含量。
第三，控制血脂。生活中应尽量避免高热量、高脂肪的食物摄入（如：猪油），尽量保证低脂饮食。
第四，严格戒烟。不但自己不能吸烟，也应当避免进入可能吸入二手烟的场合。
既往研究表明，长期吸烟患者的胃肠道功能可能被抑制，该类患者戒烟之后会出现食欲好转且体重增加的情况。因此，在控制好以上危险因素的同时，患者还应注意适当运动，科学减重。
其原因在于，减肥不但直接降低了心血管事件的发生风险，还能有效提高降压药的治疗效果。对于血糖难以控制的患者，减肥能有效改善其对胰岛素的抵抗。但应当注意的是，肥胖患者容易发生睡眠呼吸暂停综合征（SAS），这类患者在减肥同时应注意夜间佩戴呼吸机。
根据风险分层，制定LDL-C降脂目标[3]
中国医院于莎莎
ASCVD风险程度越大的患者，其通过干预措施获益的程度也将越大，因此可据此针对性地确定每一位患者所需要达到的胆固醇目标值。目前国内外指南都推荐降低血清中的LDL-C来预防ASCVD，其中《指南》也推荐LDL-C作为首要的干预靶点，非HDL-C可以作为次要的干预靶点。
《指南》明确提出：
糖尿病合并ASCVD高风险的患者LDL-C目标为＜1.8mmol/L（70mg/dl）或较基线下降50％以上，非HDL-C目标为＜2.6mmol/L（mg/dl）；
非糖尿病的ASCVD高危患者LDL-C目标为＜2.6mmol/L（mg/dl），非HDL-C目标为＜3.4mmol/L（mg/dl）；ASCVD中危患者LDL-C目标为＜2.6mmol/L（mg/dl），非HDL-C目标为＜3.4mmol/L（mg/dl）；
ASCVD低危患者LDL-C目标为＜3.4mmol/L（mg/dl），非HDL-C目标为＜4.2mmol/L（mg/dl）。
临床患者血脂管理需要医生规范遵循中国成人心血管病一级预防风险评估流程，以评估每位患者的心血管病风险程度，再根据其患病风险制定合理的降脂目标，从而达到控制血脂、预防心血管病的结果。
中等强度他汀，血脂治疗的基石[4]
医院李丹丹
血脂的管理策略主要包括生活方式的干预、药物治疗两个方面，生活方式的干预指控制饮食、身体活动、控制体重、戒烟和限制饮酒等。当改善生活方式不能使血脂达标时应考虑药物治疗。
治疗药物中最为经典的、临床应用证据最为充分的当属他汀类药物。他汀类药物在临床上已经应用了几十年，包括普伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等药物在降脂治疗上都有着非常丰富的临床医学证据。
众多国内外指南推荐他汀类药物降脂治疗，其中《指南》也推荐中等强度他汀药物作为降脂的起始治疗。研究显示，与单纯饮食控制组比较，控制饮食并服用普伐他汀10～20mg的患者首次冠心病事件发生率降低了33％。
表1《指南》降胆固醇药物治疗推荐
注：其他心血管病危险因素包括高血压、吸烟、早发冠心病家族史及肥胖
防控力度仍待提高，需重视
血压管理和糖尿病管理[5]
重庆医院王玉
高血压是导致我国居民心血管病发病和死亡增加的首要且可改变的危险因素，约50％的心血管病发病和20％的心血管病死亡归因于高血压。最新数据估计现有患病人数达2.45亿，但只有15.3％的人血压得到了控制，高血压的知晓率和治疗率仍待提高。
利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素II受体阻滞剂这五大类降压药物在减少总心血管事件方面作用近似，均可作为降压治疗的初始选择。
除了高血压，糖尿病的管理同样值得重视。糖尿病不仅是心血管病的独立危险因素，而且糖尿病患者一旦发生ASCVD，其病变将更为复杂、预后更差。
年我国＞18岁的成人糖尿病患者估计人数达1.03亿，接受治疗的患者中血糖控制率仅为49.2％。由此，《指南》推荐患者启动生活方式干预并启用二甲双胍作为一线治疗以改善血糖，降低心血管病风险。
总结：
《指南》强调多重危险因素共同干预，以有效降低心血管病风险。总体而言，医生应根据患者各自的ASCVD风险程度制定其所需要达到的降脂目标值，并从“药物治疗”和“改善生活方式”两大方面实现心血管病的预防。当改善生活方式不能使血脂达标时，应考虑应用中等强度他汀类药物治疗作为降脂达标的起始治疗。
参考文献：
[1]
