心力衰竭（心衰）是当今全球重要的公共健康问题，目前全球约有万患者。发达国家的心衰患病率为1.5%~2.0%，≥70岁人群患病率≥10%，据推算我国心衰患病人数高达万。随着医疗水平的提高，心衰的病死率出现了下降趋势。国内-调查显示，、、年心衰患者住院期间病死率分别为15.4%、12.3%、6.2%，但年发表的China?HF研究显示，住院心衰患者的病死率仍高达4.1%。社会人口老龄化加剧冠心病、高血压、糖尿病等慢性病的发病率上升是导致心衰患病率、病死率居高不下的重要原因，另有研究显示不良生活方式和代谢性危险因素的广泛流行也促使了心衰患病率上升。年美国心脏协会（AmericanHeartAssociation，AHA）提出了理想心血管健康行为与因素的定义，包括4个健康行为（吸烟、体重指数、体育锻炼、饮食）和3个健康因素（血糖、血脂、血压），为了客观评估不同个体心血管健康行为与因素情况，Huffman等依据上述定义创建了心血管健康评分（cardiovascularhealthscore，CHS）的标准。以往大量研究集中于该评分与冠心病、卒中的相关性，近些年的一些研究提示该评分改善可降低心衰发生风险，目前尚缺乏该评分对中国人群心衰影响的报道。本研究利用开滦研究队列资料分析了理想心血管健康行为与因素与新发心衰的关系。

一、资料与方法

1.研究对象：本研究为前瞻性队列研究。至医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、医院医院分院11家医院对开滦集团在职及离退休职工进行了第1次健康体检，此后每2年随访1次，目前已随访6次，随诊内容包括心衰在内的心血管终点事件。本研究选择参加了第1次健康体检满足入排标准者为研究对象。入选标准：（1）参加了至年健康体检；（2）心血管健康行为与因素资料完整；（3）同意参加本研究并签署知情同意书。排除标准：（1）体检前已有心衰病史；（2）患有心脏瓣膜病（包括风湿性心脏瓣膜病、退行性心脏瓣膜病、心脏瓣膜脱垂、乳头肌功不全）及先天性心脏病（包括房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄）。医院伦理委员会批准（批准文号：［］医伦字5号）。所有入选者均签署了知情同意书。2.临床资料的收集及相关定义流行病学调查内容、人体测量学指标、生化指标检测详见本课题组已发表的文献。以问卷调查的方法收集入选者的一般临床资料，包括吸烟、体育锻炼、食盐量、糖尿病史、高血压病史、血脂异常史、心衰病史、药物服用史、月收入及受教育程度等。吸烟定义为近1年平均每天至少吸1支烟，饮酒定义为近1年平均每日饮白酒（酒精含量50%以上）ml，且持续至少1年。戒烟或戒酒不足1年者定义为吸烟或饮酒。经常进行体育锻炼定义为每周锻炼≥3次，每次持续时间至少30min；偶尔进行体育锻炼定义为每周锻炼1~2次，每次持续时间≥30min。从体检资料中收集入选者的人体测量学指标和生化指标。人体测量学指标包括身高和体重，并计算体重指数（bodymassindex，BMI），BMI=体重/身高2（kg/m2）。血压测量：观察对象于体检当日上午7：00至9：00进行血压测量，测量前30min内禁止吸烟或饮茶、咖啡，背靠静坐15min。采用经校正的汞柱式血压计测量右侧肱动脉血压，收缩压读数取柯氏音第1音，舒张压读数取柯氏音第5音，连续测量3次，每次测量间隔1~2min，取平均值，自年开始改用欧姆龙电子血压计（HBP?）。生化指标检测：入选者空腹（至少8h）于体检日上午7：00至9：00，用真空抽血管抽取肘静脉血5ml，检测统一使用生化分析仪［日立（Hitachi）公司］，主要指标包括空腹血糖（fastingbloodsugar，FBG）、总胆固醇（totalcholesterol，TC）、甘油三酯（triglycerides，TG）等。3.健康行为与因素的评价健康行为与因素包含7项内容，每项均分为理想、一般及差，具体评价标准如下。健康行为：（1）吸烟情况：不吸为理想，曾吸或已戒为一般，目前仍在吸为差。（2）BMI：25kg/m2为理想，25~30kg/m2为一般，≥30kg/m2为差。（3）体育锻炼：经常为理想，偶尔为一般，从不为差。（4）健康饮食：喜淡（6g盐/d）为理想，一般（6~12g盐/d）为一般，喜盐（12g盐/d）为差。健康因素：（1）TC：非药物治疗情况下，5.18mmol/L为理想，5.18~6.21mmol/L或服调脂药情况下5.18mmol/L为一般，≥6.22mmol/L或服调脂药情况下≥5.18mmol/L为差。（2）血压：非药物治疗情况下/80mmHg（1mmHg=0.kPa）为理想，~/80~89mmHg或服降压药情况下/80mmHg为一般，≥/90mmHg或服降压药情况下≥/80mmHg为差。（3）FBG：非药物治疗情况下5.6mmol/L为理想，5.6~7.0mmol/L或服降糖药情况下5.6mmol/L为一般，≥7.0mmol/L或服降糖药情况下≥5.6mmol/L为差。4.CHS的计算方法及分组对心血管健康行为与因素7项内容分别赋分，理想记2分，一般记1分，差记0分，CHS为7项内容的总分。依据CHS将入选人群分为3组，即CHS8分组、8分≤CHS10分组和CHS≥10分组。5.心衰的诊断标准参考《中国慢性心力衰竭诊断治疗指南（）》，诊断标准确定如下：（1）有心衰症状和体征，表现为气促、乏力、心悸、液体潴留等，纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅱ级及以上。（2）超声心动图测量的左心室射血分数（LVEF）50%（改良Simpson法）。（3）血浆N末端B型利钠肽原（NT?proBNP）≥ng/L。诊断必须满足条件（1），以及条件（2）、（3）至少一条。6.随访和终点事件以首次参加健康体检为随访起点，每2年随访1次，以新发心衰为终点事件，其发生时间为终点时间，未发生心衰者，末次随访时间为年12月31日。每年由经过培训的医务人员查阅开滦集团上述11家医院的疾病诊断记录，记录终点事件的发生情况，所有诊断均由专业医师根据住院病历进行确认。7.统计学分析健医院经统一培训的专人录入，通过医院计算机室服务器，形成oracle10.2数据库，采用SPSS13.0统计软件对试验数据进行分析。正态分布的计量资料以xˉ±s表示，多组间比较采用单因素方差分析，并进行两两比较，方差齐用LSD检验，方差不齐则用Dunnett’sT3检验。不符合正态分布的计量资料经对数转换成正态分布后，再进行相应参数检验（方差分析）。计数资料用频数（%）表示，组间比较用卡方检验。采用趋势卡方检验比较不同组间人群的心衰累积发病率及经过性别、年龄分层后的各组心衰累积发病率。采用多因素Cox逐步回归模型分析CHS分组及CHS每增加1个标准差（SD）对新发心衰的影响。校正年龄和性别因素后，通过绘制CHS对新发心衰影响的样条函数曲线，观察二者是否存在线性相关。敏感性分析：进一步除外随访期间发生急性心肌梗死者，再进行多因素Cox逐步回归分析，以减少该人群对结果的影响。在总的理想心血管健康行为与因素中，分别移除1个理想心血管健康行为与因素后，重复多因素Cox逐步回归分析，通过观察效应值的变化探讨移除因素对新发心衰的影响。以P0.05为差异有统计学意义（双侧检验）。

二、结果

1.一般临床资料（表1）：至年参加健康体检者共人，其中心血管健康行为与因素评估指标完整者人，排除体检前发生心衰者80人，体检前患有心脏瓣膜病及先天性心脏病者89人，本研究最终入选人，CHS8分组、8分≤CHS10分组、CHS≥10分组分别有、、人。三组人群的年龄、收缩压、舒张压、心率、FBG、BMI、TC、低密度脂蛋白胆固醇（LDL?C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL?C）水平以及男性、吸烟、饮酒、月收入元及以上、服用降压药、服用降糖药、服用降脂药的比例均随CHS升高而降低（P均0.），经常锻炼、理想食盐量以及文化程度高中及以上的比例随CHS升高而升高（P0.）。2.新发心衰的情况（表2）：经过10.3（10.1~10.5）年的随访，入选的人中共有人发生心衰，累积发病率1.8%，发病密度1.81/千人年。CHS8分组、8分≤CHS10分组和CHS≥10分组分别有人（2.7%）、人（1.8%）和人（1.1%）发病，心衰发病率随CHS升高而降低（趋势卡方检验，P0.），按性别或年龄分层后三组人群心衰发病率趋势不变（趋势卡方检验，P0.）。3.CHS对新发心衰影响的多因素Cox回归分析结果（表3）：以是否发生心衰为因变量，以CHS分组或CHS（+SD）为自变量，校正了年龄、性别、心肌梗死史、心房颤动史、收入、饮酒、教育水平及服用降压药、降糖药、降脂药的情况后，8分≤CHS10分组和CHS≥10分组人群新发心衰的风险分别较CHS8分组低了32%（HR=0.68，95%CI0.61~0.75）和51%（HR=0.49，95%CI0.43~0.55），且CHS每升高1个SD新发心衰发生风险降低26%（HR=0.74，95%CI0.70~0.78）。4.CHS与新发心衰风险的样条函数曲线结果（图1）：CHS与新发心衰风险存在线性相关（P0.），随CHS的升高新发心衰风险降低，CHS≥9分为新发心衰的保护性因素。5.CHS对新发心衰影响的多因素Cox回归分析的敏感性分析结果（表4）：除外随访期间发生急性心肌梗死者例，共名研究对象纳入统计学分析，重复多因素Cox回归分析，结果显示8分≤CHS10分组和CHS≥10分组人群新发心衰风险分别较CHS8分组低32%（HR=0.68，95%CI0.60~0.77）和50%（HR=0.50，95%CI0.43~0.58），且CHS每升高1个SD新发心衰风险降低26%（HR=0.74，95%CI0.70~0.78）。6.CHS各组分对新发心衰的影响（表5）：从理想心血管健康行为与因素中分别移除1个行为或因素后，重复多因素Cox回归分析，HR值变化幅度从大到小依次为收缩压（HR=0.78，95%CI0.74~0.82）、BMI（HR=0.78，95%CI0.74~0.82）、FBG（HR=0.77，95%CI0.73~0.81）、TC（HR=0.76，95%CI0.72~0.80）、体育锻炼（HR=0.72，95%CI0.69~0.76）、吸烟（HR=0.75，95%CI0.71~0.79）和食盐量（HR=0.73，95%CI0.69~0.77）。

三、讨论

本研究的重要发现是在开滦研究人群中，CHS较高与较低的心衰发病率相关，而且这一现象在不同性别和年龄组中均存在。同时CHS还与新发心衰的风险呈负相关，并呈现剂量?反应关系。本研究通过10年的随访发现，开滦研究人群中心衰的累积发病率为1.8%，发病密度为1.81/千人年，低于美国等国家和地区的数据。在美国年Framingham及年Omlsted队列研究中男性与女性的心衰发病密度分别为5.6、3.78/千人年以及3.27、2.89/千人年。年Ogunmoroti等对45~84岁的名不同种族的人群进行了中位数12.2年的随访，发现心衰发病密度为3.7/千人年。年Yeung等对加拿大安大略地区人群所做的心衰流行病学调查表明心衰发病密度为3.1/千人年。Sahle等在年回顾了澳大利亚至年发表的心衰相关流行病学资料，发现心衰发病密度约为2.1/千人年。本研究多因素Cox回归分析结果显示，8分≤CHS10分组、CHS≥10分组人群新发心衰的风险分别较CHS8分组低32%和51%，且CHS每升高1个SD，新发心衰风险降低26%，这与欧美人群的研究结果类似。Nayor等选择Framingham子代研究中的人进行了中位数12.3年的随访，Folsom等对名45~64岁人群进行了中位数22.5年的随访，Ogunmoroti等对不同种族人群进行了中位数12.2年的随访，结果显示中等评分组（CHS9~10分）人群新发心衰风险较低评分组（CHS≤8分）降低了43%~51%，理想评分组（CHS10分）则降低了66%~78%。Nayor等的研究也显示CHS每提高1分，新发心衰风险降低23%。本研究还通过绘制CHS对心衰影响的样条函数曲线，证实CHS与新发心衰风险之间存在剂量?反应关系，CHS≥9分为新发心衰的保护性因素。目前尚未见关于CHS对新发心衰影响界值分析的研究，仅有部分研究表明拥有≥4个理想的行为及因素具有心血管保护作用，且可降低20年的冠心病发病率。近40年来心衰的病因谱已发生很大变化，冠心病引起的心衰逐渐超过了瓣膜病，而其中以心肌梗死对心衰发生的影响最大，多项研究显示心肌梗死是心衰首要危险因素。本研究除外急性心肌梗死人群后重复进行了多因素Cox回归分析，结果显示新发心衰风险随CHS升高而降低的趋势可独立于冠心病而存在。本研究另一个重要发现是，不同的理想心血管健康行为与因素对降低心衰发病率的贡献不同。在心血管健康行为与因素中分别移除收缩压及BMI后HR值变化最为明显，提示此两项因素与心衰发病率关系最为密切。而分别移除吸烟及食盐量后HR值变化最小，提示此两项因素对心衰发病率的影响较小。Spahillari等也分别评估了7种健康行为与因素对新发心衰的影响，发现高血压、吸烟、血糖控制不良和缺乏体育锻炼与新发心衰相关，其中也以血压与新发心衰的关系最为密切，提示要预防心衰应着重注意血压的控制。本研究存在一定局限性。在健康行为的定义中，只参照了AHA的标准，而非完全按照其进行定义。在健康饮食评分中使用每日食盐量代替了饮食质量，而健康饮食评分应根据水果/蔬菜、鱼、钠、糖/含糖饮料和全谷物的消耗量计算。我国人口饮食中，食盐摄入过多常见，由于食盐摄入量与心血管疾病风险相关，故本研究仅使用了每日食盐量这一指标代替了饮食因素。后续我们会进一步完善健康行为的标准，尤其是健康饮食评分，并继续评估上述因素对新发心衰风险的影响，以更好地指导中国人群改善生活方式，降低心衰发病率。参考文献（略）本文作者：朱辰蕊、施继红、黄喆、魏晓明、李慧英、林黎明、杜鑫、刘妍、季春鹏、吴寿岭作者单位：医院心内科来源：中华心血管病杂志年9月第49卷第9期1.不同强度的运动康复训练对慢性心力衰竭患者疗效及安全性比较2.老年慢性心力衰竭患者运动康复的研究进展3.不同强度的运动康复训练对慢性心力衰竭患者疗效及安全性比较4.慢性稳定期心力衰竭患者运动康复的最佳证据总结

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