赵水平教授
《胆固醇往事新传》要点：人类社会发展历史表明，胆固醇水平与冠心病危害是同步的。任何一个国家和人群的平均胆固醇水平升高，冠心病发病率和死亡率就会显著增加。
经过近年的研究，人们才逐渐认识到冠心病不是由单个病因所致，而是多个遗传因素与环境因素相互作用的结果。其中，血液中的总胆固醇(TC)水平，尤其是低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)是引发冠心病的主要罪魁祸首。通过流行病学数据统计和临床随机对照试验，人们进一步发现，冠心病发病率和死亡率的升降与TC水平的变化是同步一致的。
年，由美国明尼苏达大学 的流行病学家AucelKeys教授牵头在美国、荷兰、芬兰、希腊、日本、意大利和前南斯拉夫等七个国家进行了一项具有历史意义的七国研究(SevenCountriesStudy)。该项研究共纳入了名40-59岁中年男性作为研究对象，这些人分居各地，生活方式迥异，拥有不同的饮食起居习惯。经过为期10年的追踪，结果表明七国人群的TC水平中位数差异悬殊，为4.03-6.82mmol/L(-mg/dl)，以日本 ，芬兰 。而TC水平在影响心血管疾病（主要是冠心病）的发生率方面起关键作用，心血管疾病的死亡率随TC水平的增高而上升。
年，在美国开始的多危险因素干预试验（MRFIT），共入选名35-57岁的男性作为研究对象，按35-39岁、40-44岁、45-49岁、50-54岁和55-57岁5个年龄段分为5组，其TC水平亦按5分法。结果发现，在6年内随年龄增长和TC水平升高，冠心病死亡的危险性进行性增高。按5分法分组的血TC水平，其中 的第1组平均为4.3mmol/L(mg/dl)，而依次增高的第2、3、4和5组的冠心病死亡率分别较 组增加29%、73%、%与%。TC水平与冠心病死亡风险构成了一条连续的曲线。
芬兰、意大利和荷兰老年人研究[Finland,ItalyandtheNetherlangtsElderly(FINE)Study]观察了这三个欧洲国家名65-84岁老年男性血清TC和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)与冠心病10年死亡率的关系。结果表明，在所有三个国家中TC水平都与冠心病死亡率呈正相关关系；在参与研究的全部人群中，TC每增加1mmol/L，其综合相对危险性增加17%。
英国白厅(Whitehall)研究以英国名40-60岁的*府雇员为对象，经10年追踪观察，发现TC水平从低到高与冠心病的危险呈现一种直接、连续的正相关的梯度关系。
年报道的一项对59名40岁以上以色列*府文职人员的15年随访观察结果，共有人死亡，其中人(37%)死于冠心病，总死亡率或冠心病死亡率在TC5.6mmol/L(mg/dl)的人群中并无增高趋势，但如果TC水平6.2mmol/L(mg/dl)时，冠心病死亡率则显著增加。
上述诸多流行病学研究均一致表明冠心病的危险与TC水平升高密切相关。由于认识了高TC血症的危害，西方发达国家从上个世纪70年代就开始在人群中广泛开展胆固醇教育战略，并取得了令人瞩目的成就。
美国国家健康与营养调查研究(TheNationalHealthandNutritionExaminationSurvey,NHANES)是一项涉及美国-名20-74岁成人的有关血脂状态的分阶段的全国性大型调查研究，迄今已经历了-、-、-与-年四个调查阶段，除-年的调查称为“全国性健康调查”(NationalHealthExaminationSurvey,NHES)外，其他三个阶段分别称为NHANESⅠ、Ⅱ和Ⅲ。这项长期的血脂状况调查系美国卫生统计国家中心、美国心肺血研究所等多个权威机构共同设计完成。自-年 阶段至年，美国20-74岁的成人TC水平均下降0.39mmol/L(15mg/dl)，即6%-8%。单就TC水平改变所作的前瞻性研究提示，人群TC水平下降1%，则冠心病危险下降2%，如果从TC水平上升的多方面影响进行分析，则TC水平下降1%可使冠心病危险降低3%-4%。据此推算美国人群TC每下降6%-8%，则可使冠心病发生率12%-32%。实际上，从年至年，美国冠心病死亡率降低了54%。
Wald与Law等人在年对10项大型人群血脂队列研究的资料进行了综合分析，总结不同年龄组的冠心病患者TC水平每降低0.6mmol/L(23mg/dl或相当于10%)与死亡率的关系。结果发现35-44岁年龄组TC水平每降低0.6mmol/L，冠心病死亡率下降的比例为50%，以后每增加10岁直到75-84岁年龄组，死亡率下降的比例则递减10%。尽管随着年龄增长，冠心病发生率明显上升，抵消了TC水平下降的部分好处，但其死亡病例的 减少仍随年龄而增加。进一步分析表明，除了禁烟以外，只有TC的下降才能解释冠心病死亡率显著下降的原因。
美国一项调查还发现，在55岁至64岁这一最易发生冠心病危险事件的年龄阶段，患者TC水平降低的程度越大，则冠心病危险性减低最为明显。当TC水平降低0.3mmol/L(5%)，冠心病危险性降低15%；当TC水平降低1.8mmol/L(30%)，冠心病危险性降低则达61%。
总而言之，通过饮食控制和药物治疗，近30年来西方发达国家人群的平均TC水平已有明显下降。据统计从年到年的30年里，美国的心脏病死亡率下降了52%，中风死亡率下降了63%，其中TC水平的降低功不可没。
在中国，改革开放以后，随着30多年经济迅速发展，生活水平明显提高，人们饮食结构发生了巨大变化，从50-70年代的以粮食和蔬菜为主，油、鸡蛋、鱼、肉、瓜子、花生等定量食品，转变成高脂肪、高蛋白、高热量的三高食品，加上汽车进入家庭，电视和电脑的普及，运动减少，超重、肥胖的比例显著上升，糖尿病患者迅速增加等等，这些均导致人群平均TC水平发生显著变化。我国曾组织几次大规模人群血脂异常患病状况调查。结果显示，我国人群总体上TC水平与西方国家比较偏低，但与自身过去比较，则明显升高。
于-、-和年进行的中国MONICA研究（中国多省市心血管病趋势及决定因素的人群监测）发现，以高TC患病率而言，男性（35-59岁）由80年代初的17.6%上升到90年代初的24.0%，年继续上升到33.1%，平均上升幅度达88%；女性（35-59岁）由80年代初的19.2%上升到90年代初的27.1%，年继续上升到31.7%，平均上升幅度达65%（见图2-1）。
图2-1不同时期男女性人群（35~59岁）高胆固醇血症年龄标化患病率（%）
年公布的我国十省市队列研究显示，35-74岁中国成年人群TC均值为4.8mmol/L(.1mg/dl)，LDL-C均值为2.84mmol/L(.5mg/dl)。临界高TC5.2-6.2mmol/L(-mg/dl)和高TC36.2mmol/L(mg/dl)患病率分别为23.8%和9.0%。临界高LDL-C3.5-4.1mmol/L(-mg/dl)，高LDL-C4.1-4.9mmol/L(-mg/dl)和极高LDL-C34.9mmol/L(mg/dl)的患病率分别为17.0%，5.1%和2.7%。总体而言，北方高于南方，城市高于农村。另外，无论男性或女性，轻度高TC血症的知晓率低于10%，治疗率和控制率均低于5%；明显高TC血症知晓率在20%左右，治疗率和控制率基本在15%以下（见图2-2）。
图2-2我国十省市35-74岁成年人群高胆固醇血症防治现状年公布的中国居民营养与健康状况调查显示，中国18岁以上人群TC均值为3.81mmol/L(mg/dl)。其中城市居民TC均值为3.96mmol/L(mg/dl)；农村居民TC均值为3.75mmol/L(mg/dl)；18-44岁、45-59岁和60岁以上人群的TC均值分别为3.70mmol/L(mg/dl)、4.09mmol/L(mg/dl)和4.21mmol/L(md/dl)，随年龄的增长而升高。高TC血症患病率为2.9%。男性为2.7%，女性为3.2%；TC边缘性升高(5.20-5.71mmol/L,-mg/dl)率为3.9%。男女相同，均为3.9%；城市为5.1%，农村为3.3%。
4年我国*府公布的第四次中国居民营养与健康现状调查，我国18岁以上成人血脂异常患病率为18.6%，高TC血症患病率为2.9%，男性2.7%，女性3.2%。TC边缘增高率为3.9%，男女无差别。高TC血症随年龄增加而增高，18-44岁年龄组、45-59岁年龄组和60岁及以上年龄组分别为1.8%、4.7%和6.1%。城市居民高于农村居民。城市居民为4.1%，农村居民为2.4%。估测全国血脂异常现患病人数为1.6亿。这表明，我国已进入高TC血症流行时期，而随之而来的，是30多年来我国冠心病的发病率及死亡率呈明显增高趋势。
北京地区从年到年对居民进行了一次流行病学调查，结果显示在这个时期，人群中吸烟、糖尿病、高血压发病率没有太多变化，最明显的变化是：TC水平增加24%，与此同时冠心病死亡率增加%。其中导致冠心病死亡率增加的最重要原因是TC水平增加，贡献率为77%。
对上海地区名35-65岁的男女受试者平均随访8-13年，结果证明基线时TC水平与冠心病死亡呈正相关，TC每升高10%(0.47mmol/L)，死亡危险增加23%，只要TC3.5mmol/L(mg/dl)就可以看到这种影响。在上海人群中同样发现，随着人民生活水平的提高，人群TC水平逐渐增加，伴随着冠心病患病率和死亡率的增加。而在上世纪80年代之前，我国人群TC水平大多数在正常偏低状态，当时冠心病发病率非常低。
上述事实充分说明TC水平升高是这30多年来中国人冠心病发病率和死亡率剧增的根源。因此，我们也必须在人群中广泛开展胆固醇教育战略，以控制TC水平，才能有效地控制和降低中国人群冠心病发病率和死亡率。
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