一、冠心病的治疗

1.一般治疗：疾病宣教、生活方式改善和危险因素控制是冠心病治疗之基础。目前公认的冠心病危险因素包括：吸烟、高血压、糖尿病、高胆固醇血症、家族史等。

2.药物治疗：是冠心病治疗的重要方面，规范药物治疗可以预防心肌梗死、改善重构、降低死亡改善预后，同时抗心肌缺血药物干预减轻症状、缓解缺血、改善生活质量。1）抗血小板药物阿司匹林75-mg/日；氯吡格雷作为不能耐受阿司匹林患者之用。2）?-受体阻滞剂用于MI后患者二级预防，可减少心脏事件发生。3）降血脂药物控制LDL-C至1.7mmol/L，高危患者可控制LDL-C至1.4mmol/L。4）ACEI/ARB可减少心源性死亡、心肌梗死和卒中等。5）缓解心绞痛症状的药物（硝酸酯制剂、钙离子拮抗剂、?-受体阻滞剂等）。

3.血运重建治疗：出现以下情况，考虑进行血运重建，1）CAG显示冠状动脉严重狭窄；2）药物治疗失败，不能满意控制症状，无创检查显示有大量的危险心肌；3）成功的可能性大，死亡及并发症风险可接受。目前血运重建包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）。

3.1.经皮冠状动脉介入治疗（PCI），医院，PCI相关死亡率在0.1%，患者创伤小、恢复快、迅速缓解症状等。目前研究表明SAP患者的PCI治疗可能并不优于单纯药物治疗，特别是在长期预后方面，因此，对于SAP患者行PCI时应严格掌握适应症，我国SAP治疗指南指出心绞痛伴下列情况者：①药物不能控制的心绞痛，且为单支血管病变者（IA）；②技术上适合PCI且无高危冠状动脉解剖特征的多支病变（IA）；③药物治疗不能满意控制症状的轻、中度心绞痛，若潜在获益大于手术风险，技术上适合PCI的多支血管病变。（IIaA）宜接受PCI，患者生活质量明显改善。

冠脉造影术和PCI术需在大型放射线血管造影室(一般称为导管室)内进行，是一项风险极小、相对安全、几乎无痛苦、在局麻下进行的手术。整个CAG术过程大约10-20分钟,需要植入支架的手术时间在30-60分钟，但一些比较复杂的PCI手术时间明显延长，有时甚至可能需要数个小时。造影和介入过程中，患者仰卧于手术床上，双下肢稍分开。现在冠脉造影首选桡动脉途径，手术医生消毒患者右上肢，局部麻醉后穿刺桡动脉，植入动脉鞘，送造影导管进入左右冠脉口，在多角度投照推注造影剂，监视屏上显示冠脉的情况，明确冠脉病变的性质和程度等。检查完后所有的导管均撤出身体，不需开刀，整个过程如同补液一样，几乎没有痛苦。冠造的结果可像电影一样回放给医生和病人及家属观看，让大家充分了解冠状动脉的详细情况，很直观地分析出结论:排除冠心病或确诊冠心病。如果是冠心病再根据“手术电影情况”，决策出最佳治疗方案:继续用药或是扩张狭窄的冠脉，植入支架，或做冠脉搭桥手术等。需要植入支架的可以在造影后直接进行支架植入治疗，而需要冠脉搭桥手术的患者则在结束造影手术后请外科医生会诊后再做进一步处理。经桡动脉介入治疗术后，桡动脉穿刺处的鞘管是在手术结束后即刻拔除的，术后不影响患者活动。当然有些患者不适合经桡动脉途径进行冠脉造影，可以选择股动脉途径，手术流程大体相似，术前先消毒股动脉穿刺处，经股动脉介入术后，患者术后股动脉穿刺处即刻拔除鞘管，使用血管闭合装置，局部绷带加压包扎，一般平卧6-8小时左右可下床活动。当然有时股动脉穿刺部位的血管需医生徒手压迫止血，并予以绷带加压包扎，需要床上平卧24小时。

3.2.冠状动脉旁路移植术（CABG），对于左主干的严重狭窄、三支主要血管近段的严重狭窄、包括前降支的两支主要血管的严重狭窄（严重狭窄定义为左主干狭窄≥50%或主要冠脉狭窄≥70%）的患者，CABG不仅可以提高生活质量，还能降低心脏事件的发生率。但对于低危的SAP患者，CABG与药物治疗相比并不改善预后。CABG手术的总死亡率在1%-4%，开胸手术的巨大创伤以及二次搭桥面临的巨大困难等原因限制了CABG的使用。以此同时，SVG在术后的1年内可能有15%-20%出现狭窄，术后1-6年内发生狭窄的静脉桥血管每年增加1%-2%，而6年后每年增加4%。目前，全动脉化CABG、微创CABG及杂交手术（CABG同期进行PCI）是外科CABG的研究热点。我国SAP指南指出心绞痛伴下列情况者①严重左主干病变或等同病变（IA）；②三支主要血管近段严重狭窄，尤其是左室功能差和广泛的可逆性大面积心肌缺血（IA）；③两支或三支血管病变，包括前降支近段严重病变（IA）；④技术上适合进行手术的单支病变（IA）；⑤左室功能受损且无创检查提示有存活心肌的严重冠心病患者或多支血管病变合并糖尿病（IB）；⑥药物治疗不能满意控制症状的轻、中度心绞痛，若潜在获益大于手术风险，技术上适合手术的多支血管病变（IIaA）可考虑CABG。

3.3.血运重建方案的选择，新的临床证据证实PCI对解剖适合的左主干病变治疗并不劣于CABG，目前的研究提示，除已经证实的外科治疗能够改善预后的高危患者群体，PCI与CABG均可以考虑作为一种有效的治疗选择，但必须强调的是，任何一种血运重建都应该以优化的药物治疗方案和生活方式改变作为基础。鉴于SAP患者平均年死亡率仍约为2%-3%，年非致死性心肌梗死发生率约为2%-3%，因此对于每一个SAP患者，都应该仔细了解病史、认真查体、评估其危险因素并进行静息心电图检查，必要时进行负荷心电图以及负荷影像学检查，对新近出现症状或症状加重者可直接进行冠脉CTA或冠脉造影，一旦明确冠心病的诊断，无论是否进行血运重建都应该改变生活方式、合理优化用药以控制危险因素，从而达到改善预后和缓解症状的目的。当药物保守治疗不能满意控制症状或需要评估患者预后时，应当进行CAG以进一步行血运重建。虽然还未证实PCI和CABG与单纯药物治疗相比能够改善患者的预后，但血运重建显著改善生活质量、明显提高活动耐量，仍是治疗SAP的有效方法。

总之，冠心病治疗方案的选择应结合冠状动脉造影的结果、左心室功能、患者的症状和心肌缺血的范围、病变风险评分等综合判断。合并糖尿病、多支血管病变、左心室功能减退、左主干远端以及伴有前降支近段病变（解剖不适合PCI）的多支血管病变以及通过PCI不能达到完全血管重建的患者，选择CABG获益可能更大，也可以内外科医师讨论，结合患者意愿达成最适宜手术治疗方案。随着临床证据的积累，PCI手术适应征较前扩大，其成功率高、手术风险低、再狭窄率低，有外科手术禁忌证或外科手术高危、要接受非心脏外科大手术者、ACS（尤其是急性心肌梗死患者）更适宜行PCI。保守优化药物治疗方案适合于无大面积心肌缺血证据、非前降支开口或近端的不能血管重建的单支血管病变、二级分支血管病变、病变狭窄50％的患者。

二、杂交手术、药物球囊、可吸收支架，这些都是怎么回事？

1、杂交手术

冠心病的传统治疗方法，外科用开胸CABG，内科用微创PCI，各有其优劣。CABG动脉桥（LIMA）通畅率高，手术疗效好，但创伤重，SCG闭塞率高的风险；PCI术创伤小、新一代DES再狭窄率低，但其远期通常率较LIMA低，并且，有些病变并不适合PCI治疗。杂交手术就是外科医师通过微创小切口完成LIMA-LAD吻合(MIDCAB)，MIDCAB是所有冠心病治疗中效果最佳，通畅率最高的治疗方法，其10年通畅率90%，然后通过介入手段对右冠与回旋支（相对简单病变）进行支架植入，这样既对靶病变进行了优化处理，同时避免大隐静脉桥血管的短处。因此，一部分冠心病患者可推荐行杂交手术。

2、药物球囊

药物洗脱球囊的表面载有抗细胞增殖药物，在靶病变扩张球囊时,球囊表面的药物与血管内膜接触渗透并进入血管内,发挥抗增生作用,降低再狭窄发生率。有研究证实,药物涂层球囊在治疗冠状动脉支架内再狭窄方面,与金属药物洗脱支架疗效相近。还有研究报道,药物涂层球囊治疗分叉病变安全有效,这为分叉病变的治疗提供了新思路。目前,药物涂层球囊主要用于治疗支架内再狭窄(ⅠA类)和小血管病变。冠状动脉小血管多指位于冠状动脉中远端或分支的血管，DEB具有治疗小血管病变后,血管内无存留金属支架丝和高分子聚合物的优点,理论上可以消除因支架刺激血管壁而引起的炎症反应,降低晚期再狭窄的发生率,还能保持冠状动脉原有的解剖结构和功能，因此，DEB可能是治疗小血管病变的优选方案。

支架内再狭窄(ISR)是经皮冠状动脉介入治疗(PCI)中的难题和重要内容，DES在PCI后ISR中的应用受到限制。DEB对ISR有较好的疗效，其有效性和安全性均优于普通球囊，与DES相似，但晚期血栓风险更小。DEB不改变冠状动脉原有的解剖结构，避免冠脉内植入支架，并且在短时间均匀释放药物，较DES能减少晚期血栓的形成风险，同时缩短双联抗血小板治疗时间。

总之，DEB治疗冠脉病变，无论是支架内再狭窄还是原发病变，其可行性、安全性和有效性都得到了初步的证实，较DES减少支架在人体内永久性置入，减少对冠脉解剖影响；减少支架丝药物不均匀分布所致内皮化延迟；无聚合物涂层，不会诱发晚期血栓；双联抗血小板时间缩短（4周）。同样，针对某些复杂病变可以DES和DEB杂交应用。

DEB适应症：ISR，小血管不适合置入支架，抗凝治疗的高出血风险患者（房颤、人工瓣膜置入），高出血风险、凝血功能异常或要求缩短双抗时间的患者，（如拟行外科手术），拒绝异物置入患者，分支病变不宜置入支架者，有亚急性支架内血栓病史患者等。

DEB缺点：血管弹性回缩，即刻管腔获得减小；严重夹层，影响血流或引起急性血管闭塞，需要紧急置入支架；DES植入后获得管腔内径、面积明显优于DEB,再加上DES不断研发进步，其远期预后优于DEB，尤其是靶病变血运重建率。

3、可吸收支架（BRS）

DES在完成抑制血管弹性回缩和新生内膜过度增生的功能后，其在血管内存在已无必要,金属支架的永久存在会导致炎症反应、新生动脉粥样硬化和支架小梁断裂等风险，还可能影响血管正常舒缩功能和后续的冠状动脉旁路移植术的吻合操作。因此，一种既能够治疗冠心病，又能使血管恢复生理功能的可降解支架理念应运而生。

BRS基质骨架及药物载体涂层均由生物可吸收材料制成,植入人体后经过血运重建、支架降解吸收和血管修复三个阶段后,3年左右可被人体逐渐吸收,血管管腔保持通畅，血管弹性舒缩功能逐渐恢复，实现血管的复原的理想状态。

BRS优势体现在于：（1）可暂时提供足够的径向支撑，限制血管急性弹性回缩和负性重塑；（2）完全降解后可解除支架对血管弹性的束缚，恢复血管内皮舒缩生理功能；（3）BRS逐步吸收后晚期管腔面积增加，发生正性血管重塑，使管腔内径进一步扩大；（4）BRS不引起伪像，不影响PCI后CT和磁共振影像学随访；（5）对后续的冠状动脉旁路移植术无不利影响；（6）BRS弹性好、顺应性佳、即刻封闭血管夹层、抑制支架内再狭窄。

但是，BVS显著增加了支架内血栓风险，尤其是晚期和极晚期支架内血栓发生率增高，进而导致长期靶病变失败风险增加。其原因可能与支架小梁较厚、膨胀能力有限、部分靶病变血管直径过小、置入后未进行有效后扩张、支架降解过程中小梁断裂或不连续诱发血流湍流等导致血栓形成有关。

另外，目前美国FDA批准的DES的scaffold厚度在90mm范围之内，而BRS厚度类似于Cypher金属支架厚度（μm），过厚的scaffold容易引起冠脉侧枝的闭塞、延迟内皮化，尤其容易发生在支架重叠处。同时，BRS在迂曲、钙化和小血管病变（2.5mm）中通过困难，其也不宜行高压扩张，压力过高可能导致支架断裂，在植入BRS时需仔细研读冠脉造影资料，选择大小合适的支架，避免过高压力后扩张，对于复杂病变如分叉、左主干病变及ST段抬高心肌梗死的患者来说，在使用BRS时尤其要