作医院姚薇杨清
阿司匹林作为经典的抗血小板药物在心血管疾病防治中发挥着非常重要的作用。目前阿司匹林用于心血管疾病二级预防的地位毋庸置疑，长期应用阿司匹林进行二级预防可以显著降低心梗、卒中及心脏性死亡与全因死亡发生率，但其在一级预防中是否获益应存在争议，其核心问题是在何种人群中应用多大剂量阿司匹林才能在疗效和出血之间找到最佳平衡。基于以上思索，研究人员设计实施了ARRIVE研究。
研究设计和方法
ESCMUNICH
ARRIVE研究是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，该研究共纳入例没有心血管疾病或糖尿病病史且为心血管事件中危患者（10年主要CHD事件风险10-20%，对应的10年CVD风险20-30%），主要包括：男性≥55岁并伴有2个以上危险因素；女性≥60岁并伴有3个以上危险因素（Table1）。这些患者随机分为两组，分别给予肠溶阿司匹林mg/d或安慰剂治疗，中位数随访时间为60个月，观察阿司匹林对于心血管事件中危患者一级预防的有效性和安全性。研究的主要终点事件为心血管死亡、心梗、卒中、不稳定心绞痛及TIA；安全性终点为出血及严重不良事件。
Table1
研究入选标准
研究结果
ESCMUNICH
在年欧洲心脏病学会（ESC）年会上，ARRIVE研究结果正式公布：与安慰剂组相比，阿司匹林并不能降低主要终点事件的发生，反而会增加胃肠道出血的发生。阿司匹林组与安慰剂组的主要终点事件发生率分别为4.29%与4.48%（HR0.96；95%CI0.81-1.13；P=0.）（Figure1andTable2），而胃肠道出血发生率分别为0.97%与0.46%（HR2.11；95%CI1.36-3.28；P=0.）（Table3）,两组间不良事件的发生率及死亡率均无统计学差异（Table4）。
Figure1
两组主要终点事件比较
Table2
两组疗效终点比较
Table3
两组胃肠道出血比较
Table4
两组不良事件比较
研究结论
ESCMUNICH
ARRIVE研究试图探讨阿司匹林在心血管疾病中度风险患者一级预防中的作用，然而与以往的许多研究相比，实际心血管事件的发病率远低于预期。阿司匹林组心血管事件并没有降低，但首次心梗的风险降低。尽管此前曾有研究提示阿司匹林可能降低肿瘤风险，本研究阿司匹林组肿瘤的风险并未降低。
专家点评
ESCMUNICH
ARRIVE研究结果表明，对于无心血管疾病或糖尿病病史且为心血管事件中危的患者，应用阿司匹林进行心血管事件一级预防不能获益，且可能增加胃肠道出血风险，但不会增加总体不良事件与严重不良事件发生率。同时公布的ASCEND研究结果显示，对糖尿病患者应用阿司匹林进行一级预防显著降低了ASCVD风险，但增加了主要出血风险，净获益二者几乎抵消，且进一步的亚组分析结果也显示，无论心血管疾病风险低危、中危还是高危组，ASCVD事件的减少与出血事件的增加均大致相抵。这些结果与先前的多项研究结论类似：小剂量阿司匹林一级预防能够减少ASCVD事件风险，但增加出血风险，对全因死亡无影响。
在积极预防及治疗心血管疾病的时代，ARRIVE研究及ASCEND研究结果的公布无疑使阿司匹林用于心血管疾病一级预防的地位产生了极大的挑战。何时对何种人群使用阿司匹林仍然是一个需要临床医生深思熟虑的决定，只有心血管风险高且出血风险低的患者应用阿司匹林才有可能获益。在临床实际工作中可能需要对个体患者充分评估出血与缺血风险，采取个体化治疗方案，才能保证患者最大获益。
姚医院心内科主治医师，医学博士。擅长高血压病、冠心病、心力衰竭及心律失常等心内科疾病的药物治疗。任天津市心脏学会女性心脏专业委员会秘书、天津市医师协会高血压专业委员会委员、天津市抗衰老学会委员，天津医科大学讲师。第一作者发表SCI及核心期刊论文十余篇。本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。
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