导语

大量研究表明，高血压是冠心病的主要危险因素。循证证据显示，收缩压和舒张压均与冠心病发病率显著相关，且随着血压升高，冠心病的发病率和死亡率均呈上升趋势。血压管理是冠心病防治的重要部分。

70岁的李爷爷因头晕、心脏及下肢关节疼痛与老伴一起医院就诊，经医生诊断，李爷爷患有高血压及冠心病，于是为李爷爷开具如下处方：

（点击可查看大图）

本院药师药小匠在进行处方审核时发现，该处方存在着联合用药不适宜的问题。

小匠课堂

1.处方问题：联合用药不适宜

①非甾体抗炎药对血压的影响

UpToDate指出，对于血压正常和高血压患者，所有NSAID在其剂量足以减轻炎症和疼痛时，均能升高血压。而且NSAID和抗高血压药物联用还会减弱除钙通道阻滞剂外所有降压药的效果。

②NSAID和ACEI联用会增加急性肾功能损伤

NSAID通过抑制环氧酶的活性，可减少PG的合成，PG的减少可导致肾小球入、出球小动脉收缩引起肾缺血。使用ACEI后，出球小动脉的收缩效应被抑制使肾小球滤过率进一步下降，从而加重肾功能损伤。

③布洛芬对阿司匹林抗血小板的影响

马丁代尔大药典指出，布洛芬和阿司匹林联用会减弱阿司匹林的抗血小板作用。使阿司匹林的心血管保护作用受限。

2.建议

★对乙酰氨基酚对血压及阿司匹林抗血小板无影响

对乙酰氨基酚产生的镇痛作用是由于其阻滞过氧化物酶催化位点，而不是在环氧合酶催化位点。因此，对乙酰氨基酚介导的抑制作用对组织过氧化物水平的改变敏感。活化的白细胞和血小板中较高浓度的过氧化物可抑制对乙酰氨基酚对炎症和血小板血栓形成的作用。

因此，对乙酰氨基酚不是一种NSAID或抗血栓药物（对阿司匹林抗血小板作用无影响）。在大量高血压患者中，未观察到长期使用对乙酰氨基酚的患者血压升高。因此，对于慢性疼痛合并高血压患者可应用对乙酰氨基酚进行长期镇痛治疗。

3.小结

①非甾体抗炎药会降低CCB外其他降压药的作用，和ACEI/ARB联用，会增加急性肾功能损伤的风险，还会影响阿司匹林的抗血小板作用。

②对乙酰氨基酚对血压及阿司匹林抗血小板无影响，可用于慢性疼痛合并高血压患者。

在与医生进行沟通后，医生对该处方进行了修改。随后，药小匠对李爷爷交代道：“您回家后除了按时、正确服药外还要注意日常护理和饮食调理，以下几点一定要注意：

1.李爷爷要保持良好的心理状态，消除紧张和压抑的心理，减少对李爷爷的不良刺激，保证李爷爷有一个安静舒适的环境。

2.适当休息，保证睡眠，安排合适的运动，外出活动和检查时应有人陪同以防李爷爷晕倒受伤。

3.正确饮食，多吃绿色蔬菜和新鲜水果及含钙高的食物，如芹菜、韭菜、西兰花、梨、苹果、奶制品、豆制品等，少吃含胆固醇高的食物，如动物内脏、肥肉、鱼子、蛋黄、乌贼鱼等，李爷爷还要忌烟酒。4.要遵医嘱坚持服药并学会自我观察及护理，出现不适症状立即就诊。

结语

心血管疾病有多种，严重危害着人们的健康，尤其是老年患者，总是发现不仅有高血压，而且还有冠心病或糖尿病等，这些疾病好像姐妹一样同时危害着患者的机体。

高血压作为冠心病的主要危险因素，可增加冠心病的风险及后遗症的可能，且冠心病合并高血压患者，发生再次心肌梗死或猝死的几率更大。

本实例中，药小匠作为处方审核工作的第一责任人，及时的发现了处方中的错误，没有对李爷爷造成伤害。同时，药小匠耐心细致的讲解也让李爷爷夫妇非常满意。

合理用药始于合理的处方

合理的处方依赖于处方审核

药师是处方审核的守门员

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