冠心病的二级预防是指对已经患有冠心病的患者采用药物或非药物性措施，以达到改善症状，降低病死、病残率，防止冠心病复发的目的。冠心病二级预防方案概括为“ABCDE”方案。
A：抗血小板治疗（Anti-platelettherapy）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及抗心绞痛治疗（Anti-anginatherapy）
1.抗血小板治疗
目前临床应用的抗血小板药物包括阿司匹林和P2Y12抑制剂，如氯吡格雷、替格瑞洛等。
对于确诊冠心病的患者，若无禁忌证（如近期活动性消化道大出血、脑出血等），均应长期服用阿司匹mg/d，CABG后应于6h内开始使用阿司匹林。若不能耐受，可用氯吡格雷75mg/d代替。
发生急性冠脉综合征（ACS）或接受PCI治疗的患者，需联合使用阿司匹林mg/d和氯吡格雷75mg/d治疗12个月。ACS患者PCI术后也可口服普拉格雷10mg/d或替格瑞洛90mg/d、2次/d，代替阿司匹林联合氯吡格雷，疗程12个月。
2.ACEI
ACEI能显著降低冠心病患者的死亡率和再发心血管事件的风险，是冠心病预防和治疗的重要药物之一。冠心病患者应用ACEI应遵循3R原则，即：Righttime（早期、全程）；Rightpatient（所有冠心病患者只要能够耐受均应使用）；Rightdrug（选择安全、副作用小的药物）。
3.抗心绞痛治疗
硝酸酯类药物能够通过扩张冠状动脉、改善心肌灌注、减少心肌耗氧量而达到缓解心绞痛症状的目的，常联合负性心率药物如β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB治疗慢性稳定型心绞痛（CSA）。
长效硝酸酯类药物用于降低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量，适宜心绞痛的慢性长期治疗。舌下含服或喷雾用硝酸甘油用于心绞痛急性发作时缓解症状，也可于运动前数分钟使用，以减少或避免心绞痛发作。
用药时应注意给予足够的无药间期（通常每日应有6～8小时的间歇期），以减少耐药性的发生。
B：控制血压（Bloodpressurecontrol）与β受体阻滞剂（βBlocker）
1.控制血压
控制目标：血压/80mmHg。
当患者血压≥/90mmHg时，应开始给予药物治疗，首选β受体阻滞剂、ACEI或ARB，必要时加用其他种类降压药物，同时需要坚持正确的生活方式：包括控制体质量、增加体力活动、限量饮酒、减少钠盐摄入、增加摄入蔬菜水果，及时发现睡眠呼吸暂停并纠正。
2.β受体阻滞剂
如无禁忌证，β受体阻滞剂应作为CSA的初始治疗首选药物之一。心肌缺血面积较大（＞10%）且无症状的患者则必须使用β受体阻滞剂。建议优先使用选择性β1受体阻滞剂。
用药后要求静息心率降至55～60次/分，对于CSA患者临床首选的β1受体阻滞剂，常用药物包括美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔，宜由小剂量开始（即目标剂量的1/4），若患者能够耐受，建议逐渐增加至目标剂量：比索洛尔10mg，每日1次；美托洛尔50～mg，每日2次（缓释片mg，每日1次）；阿替洛尔25～50mg，每日2次。
药物剂量应遵循个体化原则，根据患者症状、心率及血压随时调整剂量，撤药或停药过程应渐进缓慢。
C：控制血脂（Cholesterollowering）与戒烟（Cigarettequitting）
1.控制血脂
稳定性冠心病患者LDL-C的目标值应＜1.8mmol/L（70mg/dl）。对于极高危患者（确诊冠心病合并糖尿病或ACS），治疗目标应为LDL-C＜1.8mmol/L（70mg/dl）。对于ACS患者，主要达标值为LDL-C水平降至1.8mmol/L（70mg/dl）。如某些患者LDL-C水平能降至1.4mmol/L（55mg/dl）以下，此时并不需减少药物剂量。
为达到更好的降脂效果，在他汀类药物治疗基础上，可加用胆固醇吸收抑制剂依折麦布10mg/d。高TG或LDL-C水平增高的高危患者可考虑联用降低LDL-C的药物和一种贝特类药物（非诺贝特）或烟酸类药物。
2.戒烟
戒烟是冠心病二级预防的重要措施。对于有吸烟史的患者，应劝导其戒烟，对于烟瘾较大、烟龄较长的患者，如戒烟有困难，可采用替代治疗。
D：控制糖尿病（Diabetescontrol）与合理饮食（Diet）
1.控制糖尿病
目标：糖化血红蛋白≤7％。
所有冠心病患者病情稳定后应注意空腹血糖检测，必要时做口服葡萄糖耐量试验，根据血糖水平调整降糖药物及胰岛素用量，同时正确的生活方式也十分关键，包括严格的饮食控制和适当运动。
2.合理饮食
目标：每天摄人蔬菜～g，水果～g，谷类～g，鱼、禽、肉、蛋～g（鱼虾类50～g，畜，禽肉50～75g，蛋类25～50g），相当于鲜奶g的奶类及奶制品和相当于干豆30～50g的大豆及其制品。
食用油25g，每日饮水量至少1ml；减少钠盐摄入，在现有水平的基础上先减30％，逐步达到每天食盐摄人在5g以内；增加钾盐摄入，每天钾盐≥4.7g（含钾多的食物有坚果、豆类、瘦肉及桃、香蕉、苹果、西瓜、橘子等水果以及海带、木耳、蘑菇、紫菜等）。
E：运动（Exercise）与教育（Education）
1.运动
运动是心脏康复的重要部分，但运动前应做足准备运动，这样可以使心血管对运动的反应调节比较平缓，减少心律失常，减少总的耗氧量。每次活动强度、时间应根据患者的不同情况而定。运动强度以运动时稍出汗，轻度呼吸加快但不影响讲话为宜。
对于老年人，多伴有各种功能紊乱和身体状况下降，他们的康复锻炼要加强监督指导，并经常接受咨询，这能够最大限度地减少继发的冠脉事件发生，提高功能储备。
2.教育
院内康复期的患者最容易接受健康教育，因此是最佳的患者教育时期。为患者分析发病诱因，从而避免再次发病。让患者了解冠心病相关知识，避免不必要的紧张和焦虑，控制冠心病危险因素，提高患者依从性；同时对患者家属的教育也同样重要。
对于出院后的患者，也应对患者和家属进行健康教育，包括饮食和营养指导，改变不良生活习惯（戒烟、限酒），如何控制体质量和睡眠管理等。
医院心内一科提醒您：做好二级预防，减少复发，提高生活质量！
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