北京白癜风专科治疗医院 https://wapyyk.39.net/hospital/89ac7_labs.html如何识别高危病人？重症行者翻译组李喜元译综述目的：早期精确识别高危手术患者以便围术期监测及干预能够改善治疗效果。本综述总结了目前高危手术患者术前、术中、以及术后期间具有识别能力的相关信息。近期的研究成果：单一的危险指标，如修订的心脏危险指数（theRevisedCardiacRiskIndex；RCRI）或者美国麻醉医师协会身体状况（AmericanSocietyofAnesthesiologistsPhysicalStatus；ASA-PS）评分，以及在线计算器利用术前临床信息适度准确的评估风险。既有特殊的专业化的试验（如，心肺运动试验和心脏负荷试验），也包括有前景的新颖的生化标志物（如，肌钙蛋白和利钠肽）能帮助在术前提炼这些危险估计。通过手术期间和术后即刻的信息能知晓围术期的危险评估，比如危险指标（手术Apgar评分），个体化的危险因素（术中低血压），或者术后生化标记物（肌钙蛋白和利钠肽）总结：术前临床危险指标和危险计算器评估手术危险具有一定的准确度。尽管新颖的生化标志物、术前专业化的试验以及术后即刻危险指标可以作为危险评估方法，但是未来还需要更多的研究来说明如何更好地整合这些不同危险来源的信息。关键词：生化标志物，临床危险指标，运动试验，术后并发症，术前危险评估关键点●大多数术后死亡和主要的合并症发生在相当小的一部分手术患者当中。●ASA-PS分类，RCRI以及美国外科医师协会危险计算器运用可获得的临床信息，使得术前手术危险适度精确评估变得容易。●利钠肽和心脏肌钙蛋白术前的测量能够进一步帮助围术期危险的估计，正如CPET和心脏负荷试验一样。●应用手术Apgar评分和一系列生化指标（肌钙蛋白和利钠肽）能够预测患者术后即刻危险。●需要进一步研究，以决定如何从各种不同的资源（如临床危险指标，生化指标以及专业化的试验）中更好地整合围术期危险评估。引言大手术使身体面临应激，围术期可能引起更多的致残和致死。这种致残和致死只占手术人群相当小的一部分。比如，英国总的围术期死亡率仅为2%，而这些死亡人群的80%发生于高危手术患者的小部分人群当中。这一小部分人群仅占手术人口的12%。由于围术期危险集中出现在一小部分的手术患者中，通过围术期危险分层早期识别这些个体具有重要的价值。然而，这些高危患者还面临诸多挑战。首先，为了预测某种事件，如典型死亡或者特殊的并发症，设计众多围术期危险分层方法。某个危险分层工具的预后精度未必通过不同的术后事件表现出来。举个例子，修正的心脏危险指标（RCRI）被设计用来预测非心脏手术的主要心脏并发症。尽管它在识别伴有不同危险的患者心脏并发症方面表现相当优越，但是在预测术后死亡事件方面表现却很糟糕。其次，临床医师在选择一种特殊危险分层方法时，它必须符合预后准确、简便易行、经济实惠的特点，特别是选择一些生化指标和专业化试验的时候。甚至在临床危险指标中，即便是最便宜的危险分层方法，最佳的危险指标必须预测结果精确，而且也足够简便，便于广泛运用。其三，评价的时机至关重要，因为围术期的危险信息必须尽早获取，从而指导临床做出决策。手术前识别高危患者术前及时准确识别高危患者，提供机会更好地预测风险、为医师提供术前参考、预约进一步的专业化检查、启动术前干预以便减少围术期危险以及安排合适的术后护理。当患者被确认是高危患者时，可以考虑取消手术，选择非手术或者创伤小的治疗方式。重要的是，围术期的危险既包括患者层面（如，年龄和合并症），也包括手术层面的危险因素。举个例子，在非心脏手术患者血管事件队列评价（VISION）的研究中，预测术后死亡的因素包括：非择期手术，选择术式，高龄，以及特殊的合并症（表1）。术前功能储备评估在围术期风险评估中，高度强调功能储备或者运动储备的评估。举个例子，美国心脏病学院和美国心脏病协会临床实践指南，患者功能储备评估是一项关键的决定因素，以决定下一步是否需要专业化的术前心脏试验。强调功能储备的理由，是基于一些术前的运动负荷试验或者心肺运动试验（CPET）的研究对于评估有益的一种推断。以往的研究提示，能够完成4到6个代谢当量（METs）的客观运动试验的患者，围术期的风险低。与之比较，医生在围手术期通过主观询问患者日常活动能力来评估患者的功能储备。尽管少数研究显示，患者自诉难以完成4至5个代谢当量与围手术期并发症风险增加存在相关性，这种相关性的程度是弱的。举个例子，患者自我报告功能储备差，预测并发症的阳性似然比为1.3，而阴性似然比为0.62。相比之下，想要获得最小的额外信息，推荐的似然比需大于2或者小于0.5。其预后精确度之所以弱，部分是因为医生对患者功能储备的判断存在内在的主观性。最近的研究显示，医生主观术前功能储备评估与证实的客观问卷调查（如Duke能力状况指标）之间的一致性差。这些资料提示，在众多常见的临床实践中，需要更多标准化的、精确的方法去评估术前功能储备。应用术前信息构建的临床危险指标一些术前的评分系统已被开发以便评估术后的死亡或并发症风险。最常用的指标是美国麻醉医师协会-身体状态（ASA-PS）分类标准，该指标根据患者整体的健康状态分为I到V个评分等级。尽管简单，ASA-PS分类条款在预测死亡方面和术后并发症方面有较好的表现。该分类条款也有其限制。特别是，该指标充其量其间信度只能算为中度，而且它没能纳入手术特殊的危险因素，同时它也减低了对整体死亡评估的精确度。RCRI是一项简单且被广泛使用的预测主要心脏并发症的指标。它包含六个权重相同的指标：冠心病，心力衰竭，脑血管病，肾功能不全，糖尿病以及高危的外科手术。尽管年它被更新，但是它仍然只能从各种不同的围术期心脏危险的个体中适度做出鉴别。它也含有重要的缺陷。尽管RCRI能鉴别围术期具有各种不同心脏危险因素的个体，但它却不能精确地预测患者的心脏并发症危险。原因可能是对于术后心肌梗死的评估，现代生化指标敏感性更好。不仅如此，指标的某些成份，如糖尿病，反应预后相关性的价值最低，RCRI中可以去掉这个成份。其它的成份可能需要通过优化他们的定义获得修正。比方说，肾功能不全能用估测的GFR来定义就更好，而手术操作危险分类并入到手术复杂层级中更好。最后，指标可能需要并入一些其它重要的预后危险因素，包括增高的年龄，外周动脉疾病，以及功能储备。更重要的是，RCRI将来任何的改进，必须是便于从临床实践中广泛获取、推崇简化的指标。近期，基于网络的在线危险计算器使得执行更复杂危险预测工具应用到临床实践中，从而减少额外的繁琐的床旁计算。这种指标组合，重要例子是美国外科医生学院危险计算器（见
