由于冠状动脉介入治疗的普及，急性心肌梗死（AMI）血运重建治疗使心肌梗死患者的存活率大大提高，冠心病已成为心衰的主要原因，多达1/3的代偿性急性心衰和11%的新发急性心衰患者急性冠脉综合征（ACS）为促发因素。本期将为各位医师介绍冠心病合并急性心衰患者应如何诊断、评估及相关治疗。
1冠心病合并急性心衰的诊断
诊断要点：
明确患者的冠心病史或明确患者典型胸痛症状的基础上，出现严重的呼吸困难、气喘、咳粉红色泡沫样痰、双肺湿啰音、心音低钝、舒张期奔马律等典型临床症状和体征，即可作出诊断。
若患者临床症状不典型、重症合并其他并发症，诊断可能存在困难，需要完善实验室标志物、心电图、影像和超声等检查以明确诊断，包括胸部X线片、12导联心电图，心肌肌钙蛋白I或T、血清白蛋白、肾功能、电解质和血常规。B型钠尿肽（BNP）和氨基末端B型钠尿肽前体（NT-proBNP）对诊断有很大意义。
2冠心病合并急性心衰的评估
对于AMI患者，急性心力衰竭严重程度分级推荐使用Killip法，根据临床表现和血流动力学状态分级。这种分级方法有助于判断心肌受累面积和患者预后，同时对是否选择积极再通治疗具有指导价值，分级越严重，再通治疗的获益越明显。
表1急性心肌梗死的Killip法分级
3冠心病合并急性心衰的治疗
冠心病合并急性心衰的治疗，包括急性心衰的治疗和内在冠心病的治疗。
1.急性心衰的即刻处理
①一般治疗：
迅速开通静脉通道，心电、血压及血氧饱和度监测。严格限钠（2.0g/d）；中度低钠血症（血清钠＜mmol/L）或其他液体潴留的患者每日液体摄入量应＜ml；保持每日出入量负平衡约ml，严重肺水肿者水负平衡为～ml/d。
②氧疗：
视病情给予高流量吸氧（吸氧浓度＞50%）、面罩吸氧或无创呼吸机辅助治疗，若病情严重出现呼吸节律异常，随时准备行气管插管/切开接有创呼吸机辅助治疗。
③体位：
如患者因呼吸困难不能平卧，立即嘱患者取半卧位或坐位，双腿下垂以减少回心血量。
④吗啡：
一般用于严重急性心力衰竭的早期阶段，特别是患者出现不安和呼吸困难时。
用法：吗啡5～10mg缓慢静脉注射，必要时间隔15分钟重复给药，共2～3次。如患者极度呼吸困难伴大汗，血压偏低时可先予吗啡皮下注射3～5mg，观察3～5分钟症状有无加重。部分患者使用吗啡后会出现呕吐，注意避免呕吐物误吸。
伴明显和持续的低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁用吗啡。
⑤利尿剂
用法：呋塞米20～40mg或托拉塞米10～20mg静脉注射，2分钟内注射完毕，10分钟内起效；如用药半小时后症状未缓解，肺部啰音未减少，加大利尿剂用量，静脉注射后静脉滴注维持，呋塞米最大剂量mg/d，托拉塞米最大剂量mg/d。
长期使用利尿剂容易出现电解质紊乱，特别是高血钾或低血钾均可导致严重后果，应注意监测血钾、血钠水平变化。
⑥血管扩张剂
硝酸酯类药物：硝酸甘油静脉滴注起始剂量为5～10μg/min，每5～10分钟递增5～10μg/min，控制收缩压为90～mmHg。如连续应用数天，需每天增加剂量，以减轻其耐药性。
硝普钠：适用于严重心力衰竭、原有后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿患者。宜由小剂量10μg/min开始，可酌情逐渐增加至50～μg/min，静脉滴注，疗程不应超过72小时，使用过程中应注意避光、密切监测患者血压及肝肾功能。
奈西立肽（重组人脑利钠肽，rhBNP）：先给予负荷剂量1.5～2.0μg/kg，缓慢静脉注射，继以0.01μg/（kg?min）静脉滴注；也可不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般为3天，不超过7天。
收缩压水平是评估该类药物是否适宜的重要指标，收缩压＞mmHg的患者通常可安全使用；收缩压为90～mmHg的患者应谨慎使用；收缩压＜90mmHg的患者禁用。
⑦正性肌力药
洋地黄类药物：毛花苷C0.2～0.4mg缓慢静脉注射，2～4小时后可再用0.2mg，伴快速心室率的心房颤动患者可酌情适当增加剂量。AMI急性期患者24小时内不宜使用洋地黄类药物。
多巴胺：2～5μg/（kg?min）静脉滴注，有利于改善急性心力衰竭患者的病情。小剂量[＜3μg/（kg?min）]有选择性地扩张肾动脉，促进利尿作用；大剂量[＞5μg/（kg?min]应用有正性肌力作用和血管收缩作用。
＞10μg/（kg?min）时可增加左室后负荷和肺动脉压，对患者不利。
多巴酚丁胺：起始剂量为2～3μg/（kg?min）静脉滴注，最高可用至20μg/（kg?min）。
正在应用β受体阻滞剂的患者不推荐使用多巴酚丁胺和多巴胺。
磷酸二酯酶抑制剂：米力农，负荷剂量25～75μg/kg，5～10分钟缓慢静脉注射，后0.25～1.0μg/（kg?min）维持静脉滴注，每日最大剂量不超过1.13mg/kg。
左西孟旦：起始剂量为6～12μg/kg静脉注射（＞10分钟），继以0.1μg/（kg?min）静脉滴注，可酌情减半或加倍。对于收缩压＜mmHg的患者，不需负荷剂量，可直接使用维持剂量，防止发生低血压，应用时需监测血压和心电图，避免血压过低和心律失常的发生。
2.急性心衰的冠心病处理
冠心病合并ACS的急性心力衰竭患者心肌酶水平多明显升高，需抗凝及早期血管再通治疗。ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并严重心衰或急性肺水肿患者，应考虑早期血管重建，包括直接PCI或急诊冠脉旁路移植术（CABG）。STEMI发病12~24h时，出现血流动力学不稳定患者，溶栓治疗是合理的。非ST段抬高型ACS合并急性心衰应早期行血管重建治疗，如果血流动力学不稳定，可行紧急血管重建术。合并心源性休克，经冠脉造影证实严重左主干或多支血管病变，并在确认PCI无效时，可积极考虑抗心衰药物治疗、机械通气、IABP等辅助下，甚至可在体外循环支持下立即行CABG术。无心绞痛和无存活心肌不推荐PCI和CABG。
3.右心室梗死合并急性右心衰竭的治疗
①扩容治疗：
右心室AMI引起右心衰竭伴低血压，而无左心衰竭表现时，宜扩张血容量。对于充分扩容而血压仍低者，可给予多巴酚丁胺或多巴胺；
②药物选择：
不宜使用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂，以避免进一步降低右心室充盈压；
③注意事项：
如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，则不宜盲目扩容，防止造成急性肺水肿。
参考资料：
1.国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会.冠心病合理用药指南.中国医学前沿杂志（电子版）,年第8卷第6期.
2.梁峰,沈珠军.冠心病合并急性心力衰竭的诊治现状和展望.临床内科杂志,,33(1):16-20.
3.中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会．中国心血管病预防指南[J]．中华心血管病杂志,,39（1）：3-22．
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