二、（冠心病）实证常见两个证候。多因劳累、饱餐、情绪因素而诱发。（一）痰浊痹阻心阳（胸痹证）症见胸闷窒塞感，阵发心胸隐痛，舌淡体胖，苔薄有齿痕，大便多稀溏，脉弦滑或结代（高脂血症）。病始于脾肾阳虚，浊脂内生，上犯心胸，心阳痹阻。治当温阳、行气、开痹。处方：瓜蒌50g、薤白20g、半夏15g、桂枝10g、菖蒲15g、陈皮15g、香附25g、葛根30g。方内瓜蒌涤痰散结；薤白行气通阳，开胸膈闭塞之气；半夏祛痰开瘀；桂枝温通心阳；菖蒲辛温开心气；陈皮、香附祛痰湿、理气滞而止痛；加葛根意在降低心肌耗氧量，扩张冠脉，对心电图ST段异常可改善恢复。（二）血瘀痹阻心脉（厥心痛）症见心胸刺痛，痛掣肩臂，心悸憋气，舌质暗绛，边有瘀斑，脉迟涩或结代。此系气滞血瘀，痹阻络脉，心气不通。常以血府逐瘀汤加减而取效。四物养血、桃红化瘀通络；枳壳、柴胡理气滞；桔梗、牛膝一升一降，使气机和畅；加丹参有助活血化瘀、利心脉、行瘀滞，意在扩冠、降低血粘度；伍用三七粉5g（汤药调服）通络止痛，以助化瘀之力。本病内因之虚是发病之本。“胸痹总因阳虚，故阴邪乘之。”治疗原则：当心绞痛发作，采取祛邪安正之法，通阳降浊、行气化瘀，重在祛邪；症状改善后当审因论治，采取协调阴阳、调和气血为主，重在扶正。急则治标，缓则治本。舌质的变化对诊断有实际意义，舌质暗紫或有瘀斑瘀点，多为气滞血瘀，痹阻心脉；舌质淡润、舌体胖大，苔薄或腻，多为气虚痰浊痹阻心阳。痰浊、浊脂是病理产物。《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，浊气归心。”浊系指饮食物之稠厚者，相当于现代医学之血脂。痰由阳虚而生，浊脂由痰所化。凡是积留于体内的各类脂质，积留在血脉中均可形成痰浊或瘀血，这种脂类代谢功能主要依赖于脾的运化（消化系统）。如果饮食不节，损伤脾阳，无力运化（代谢障碍）则产生痰浊。痰浊具有粘稠涩滞沉着的特点，并随着气之升降循行血脉中，周流不息。一旦血行不畅，必气虚则血滞，或气滞则血瘀，使痰浊和瘀血常相互胶结为病。因其痹阻部位不同出现不同的症状，如痹阻在胸则气塞，在心则动悸，在脑则头胀眩晕，在脉络则肢麻肌颤，在血则疼痛……。所以高脂血症、高血压病的痰浊和瘀血是诱发心脑血管病的重要因素，查老根据几十年临床经验将冠心病之发病机理及辨证论治经验进行了简要明了的归纳总结。病案一：单某，女，50岁，市石棉厂职工。既往史：年确诊动脉硬化、高血压、冠心病，曾2次入院治疗。经常心胸闷痛，时发剧痛，服硝酸甘油片则缓解。近1个月心悸气短、胸闷憋气加重，心前区疼痛，发作较频，痛时冷汗，不敢活动，每次发作持续1～2分钟，牵掣肩臂酸麻感，经服乳酸心可定不见好转而来诊。心电图提示：窦性心动过缓（52次/分）、冠脉供血不足（ST段下移），眼底检查：双侧视网膜中心静脉扩张，中心动脉狭窄，反光有交叉压迫现象。胆固醇7.28mmol/L，诊断：冠心病、心绞痛、心律失常。年3月26日初诊，症见：形体肥胖，面色晦滞，精神不振，痛苦面容，气短，时发叹息，舌淡胖润、苔薄白边有齿痕，脉象弦细而涩兼结代，自觉心胸闷痛、堵塞感，心痛日发2～3次，隐约作痛断续不已，肩膀酸重麻木，体倦头昏，食少腹胀，形寒怕冷，心悸失眠，血压/88mmHg。证析：体肥多湿，脾虚多痰，痰湿上泛，心阳被遏，气机阻滞，阴邪留恋则胸闷憋气、善叹息。气血不畅，络脉阻滞，不通则痛，故心痛时发，隐痛绵绵；脾虚升降失调，清阳不升则头胀神疲；浊阴不降则腹胀体倦；阴邪内盛，气血涩滞，经脉失养则肩膀酸重麻木。总之，年过五旬，阳气渐衰，则阴邪乘之。诊断：胸痹（心阳痹阻）。治当温心阳、化痰湿。取瓜蒌薤白桂枝汤加减。处方：瓜蒌40g、薤白20g、桂枝10g、橘红25g、茯苓25g、半夏15g、甘草10g、细辛5g、远志15g、菖蒲15g、枳壳15g、生姜10g。4月15日二诊，服药12剂，胸闷窒塞明显减轻，心胸剧痛缓解，偶尔发作隐痛，食欲渐复，腹胀好转，睡眠转佳，脉结代消失。但体倦肢麻，活动气短，脉象弦细而缓，照原方加五味子10g补益心肺。5月18日三诊，按上方略为增减，共进20剂，心胸闷痛消失，精神振作，呼吸觉畅，症状悉平。心电图检查；窦性心律（65次/分），正常心电图，胆固醇3.38mmol/L，诸症平复，恢复工作。随访2年一直坚持工作，心绞痛始未发作。病案二：刘某，女，64岁，退休工人。现病史：高血压10余年，1年来心悸、气短、胸闷，突于3月初左胸刺痛，呼吸困难，疼痛稍缓，少时又发，痛彻心背，头出冷汗，医院急诊。心电图提示：窦性心律、ST段下移、冠脉供血不足；眼底检查：动脉硬化改变。诊为冠心病、心绞痛。治疗后症状缓解，近2周来胸闷气塞，左前胸阵发性疼痛，频繁发作，痛如针刺，掣引肩臂，痛出冷汗，用硝酸甘油片方能缓解。因绞痛频发而来诊。年4月6日初诊。症见：精神不振，表情痛苦，声低气弱，时善叹息，舌绛暗、边有瘀斑隐现，脉弦而细涩；胸闷如窒，心痛频作，每日4～5次，痛引肩背，头出冷汗，左臂酸麻，心悸易惊，夜寐不安。证析：素有阴虚阳亢，阴营被烁，心脉失养，心悸不安；气机不畅则胸闷如窒，时作叹息；气滞日久，血行不畅，瘀阻心络，心气不通则导致剧痛，且沿手少阴经循行部位到肩臂沿内侧至肘，直至小指之端有酸麻感。诊为：真心痛（血瘀痹阻）、心绞痛。治法宜行气化瘀通络为主，采用血府逐瘀汤加减。处方：当归15g、川芎15g、赤芍15g、桃仁15g、红花15g、柴胡15g、枳壳15g、怀牛膝25g、桔梗15g、丹参25g、莪术15g、桂枝15g。方义：四物养血，桃红化瘀，枳柴理气，牛膝、桔梗一升一降，使气血和畅，桂枝温阳，丹参、莪术以助化瘀止痛之力。4月27日二诊，服药14剂，胸闷气窒减轻，心痛次数大减，每日偶发1～2次，隐约作痛，气息渐复，睡眠改善，脉象弦缓有力，涩象不显。仍守前方略有增减，共进12剂。复查：精神尚佳，胸闷心痛消失，诸症悉平。心电图ST段恢复正常，投以心安Ⅱ号丸剂，每日2次，以改善心脏功能，巩固疗效。经随访心绞痛一直未有发作，体力恢复，尚能操作家务劳动。病案三：马某，男，53岁，沈河区小西商店工作。现病史：1年来胸部不适，心慌气短，过劳则加重，心前区时有针刺感，头昏肢麻，腰膝无力，手足心热，心烦不寐，服安眠药亦不能入睡，血压/mmHg。X光胸透示主动脉迂曲延长，胆固醇6.11mmol/L，心电图提示：不完全右束支传导阻滞，诊为冠心病、动脉硬化、高血压，经治不见好转，遂来门诊中医治疗。年10月13日初诊，症见：形体消瘦，面色晦滞不泽，两目少神，舌绛而干少苔，脉沉弦而细，两尺脉弱无力，胸闷憋气，偶有心区隐痛，心悸气短，活动后加重，夜寐不宁，头昏头胀，腰膝酸软，肢体麻木，手足心热。证系肝肾阴虚，阳不潜藏，肝阳上扰则头昏头胀；日久阴营耗损，肝阳化风，筋脉失养，故肢体麻颤；迁延不愈，心营耗损则心悸不寐，甚则心络失养，心胸隐痛绵绵不已。诊为胸痹（阴虚阳亢证）。治宜养阴、潜阳、熄风。采用天麻钩藤饮加减。处方：天麻10g、钩藤35g、蒺藜15g、蝉蜕25g、生牡蛎25g、决明子25g、夜交藤25g、益母草25g、川芎15g、菊花25g、全虫7.5g、地龙15g、怀牛膝25g。10月30日复诊，服药12剂，症状好转，头昏胀减轻，肢体麻颤改善，睡眠转佳，胸闷隐痛明显好转。但活动过劳仍有心悸气短，微有汗出，血压/94mmHg。仍宗前方加五味子10g继服。11月25日三诊，照方略有增减，共进18剂，胸闷隐痛基本消失，睡眠安稳，体力渐复，血压/82mmHg。心电图复查：窦性心律、大致正常心电图。临床治愈，恢复工作，经随访一直上班，心胸闷痛未再复发，血压平稳。病案四：杨某，女，65岁。既往史：高血压10余年，心悸气短已6年，经常头痛，近2年出现心前区疼痛，每次发作1～2分钟，自行缓解。现病史：1个月来症状加重，心区剧痛，疼痛向左肩部放散，用异山梨醇含化及亚硝酸异戊酯不见缓解。2周前突然眼前发黑，全身抽搐，持续30分钟，医院急诊，经各项检查，诊断：冠心病、心肌梗死待除外、高血压、动脉硬化，收入院治疗。年1月6日初诊。心电图：窦性心律、肢导低电压、房早伴室内差异性传导，电轴左偏。脑血流图：右侧供血不足。胆固醇5.33mmol/L，谷草转氨酶单位。眼底检查：动脉硬化改变。入院后，抽搐反复发作，持续时间30分钟左右，意识清楚，四肢拘紧，颈部发硬，抽搐时卧床摇动、头肢颤动、心区闷痛、心动惊惕不安。曾几次院内外会诊，考虑为：冠心病不典型心绞痛；心肌梗死先兆；脑动脉硬化；脑心综合征；椎基底动脉供血不足；脑血管痉挛等。曾用扩张血管药、镇静剂，痉挛未缓解，发作较频，遂请中医会诊治疗。年2月11日初诊，四诊检查：面色淡黄，两颧红润，舌红少津无苔，伸舌左偏，脉弦细，兼见涩结之象。心区闷痛，怔忡不宁，头身颤动，手足瘈疭，颈项发强，时发痉挛，牙关紧闭，两手握拳。每次发作20分钟左右，二便正常。缓解后则头痛、神疲、目不欲睁，时有欲脱之势。血压/mmHg。综合分析：素有阳亢多年，肝肾阴虚营亏可知，故两颊潮红、舌红少苔、头昏头痛；进而营血耗损、心络失养则怔忡不宁、夜寐不安；血行不畅、脉络阻滞则心区疼痛、脉涩结；营血不足，筋脉失濡，阳亢化风则肢体麻颤；肝为风脏，主筋，阴血虚极，内风时动，导致筋脉挛急、抽搐频作、颈强肢颤，“诸风掉眩皆属于肝”，舌体歪斜乃中风之征。若内风不熄，肝阳暴涨，气血上逆，血瘀于上，形成“大厥”之危候，大有欲脱之势。诊为：虚风内动、阴阳虚衰证（脑动脉硬化症、心脑综合征）。治则：滋阴潜阳、平肝熄风。取大定风珠汤加减。处方：生牡蛎25g、龟板20g、生地30g、麦冬25g、五味子10g、甘草10g、全虫7.5g、蒺藜15g、钩藤50g、夜交藤25g、百合25g、决明子25g。煎汁去渣，服时搅入一个鸡蛋黄，温凉相得服下，日2次。方义：龟板、牡蛎育阴潜阳；地、麦、味、决滋阴养血、柔肝益肾；百合、甘草清心安神，以钩藤、蒺藜熄风止痉。阴精大亏、虚风旋扰、时时欲脱者，只有滋阴潜镇熄风才可防止脱逆。全方使阴血得充，阴复制阳，血能养筋而虚风自熄。2月25日复诊，服药9剂。症状明显好转，心慌惊惕略安，身麻肢颤改善，抽搐次数锐减，每日偶发1～2次。仅有手足挛急，须臾缓解，但自觉脑内震动响声，头部右侧不能压枕而卧，心动不安。脉弦细而结代显见，血压/90mmHg。此证乃系阴虚不敛阳、虚阳上扰化风致脑响有声；肝肾阴营虚极致心中惊惕大动不安。照前方加僵蚕10g、葛根20g，改善脑病症状，使头响耳鸣、项强痉挛得以缓解。3月6日三诊，进药8剂，脉症明显改善，精神略振，心慌稳定，痉挛缓解，手足瘈疭消失，心胸闷痛未有发作，仅头部自觉震动有声。照方继服9剂，间服心安Ⅱ号，1日2次。3月20日复查，诸症平复，精神复常，抽搐肢颤症状痊愈，心胸闷痛消除，食欲二便正常，唯活动后略有心慌，其他各项检查趋于正常。于3月24日出院，投心安Ⅱ号巩固疗效，以善其后。经随访精神畅旺，神思不乱，体力恢复，心胸痛一直未有复发，能照常操劳家务。病案五：张某，男，50岁，干部。既往史：年2月患心动过速，心悸气短，出冷汗而入院。心电图提示：室上性频发性早搏。诊断：冠心病、心律不齐。经治好转出院。年3月初又发作，胸闷憋气，心动不安，入院治疗。心电图提示：室上性早搏、频发多源性早搏、心室肥厚、冠脉供血不足。诊断：冠心病、心律失常。经治好转出院。但心悸早搏始未恢复，脉搏间歇明显，活动劳累后尤甚。现病史：近半年来心悸胸闷憋气，时有夜间憋醒，每在食后或活动后胸部隐痛发作，用硝酸甘油片稍缓解，心慌、频发早搏来诊。年9月27日初诊，症见：面色晦黄，舌绛少苔，心悸气短，心区隐痛，神疲胸闷，夜间时有憋醒，阴茎收缩，睾丸上提发凉，尿频数，色清，血压/78mmHg。脉沉缓而细、结代频现，脉率50次/分。辨析：心阳虚衰，下元不足，肾气不能蒸化，导致阴盛阳衰，“诸寒收引皆属于肾”，故阴茎睾丸收缩，小腹拘急。心阳不复，气阴两损，营卫失调则出现心律不齐；久则气血亏虚，故见心悸神疲、面色少华、脉动不能相续、时现间歇、结代频见。诊为：怔忡、心动悸（心动过缓、心律不齐）。治则：温阳益气、养心复脉，采取生脉散合保元汤加减。处方：党参30g、麦冬25g、五味子10g、黄芪50g、桂枝10g、仙灵脾15g、故纸10g、甘草10g、川芎15g、赤芍15g、大枣10枚。方义：生脉散益气复脉为主；黄芪大补气血，配仙灵脾、故纸、桂枝温阳益肾，使肾阳复上济心阳；芎芍养血和阴化瘀，善通血脉；枣草调和营卫，使阳蒸阴化，心阳振、心气充则心律可复。10月30日复诊，服药18剂，心悸气短明显改善，心区痛未有发作，胸闷憋气症状不显，心律较前恢复，停搏次数减少，偶发早搏，脉沉缓较前有力，结代脉不显，囊缩缓解，小腹转温，但自觉气虚乏力、不能耐劳。照前方加茯苓25g继服。12月2日二诊，共进20剂。精神振作，心律齐，早搏消失，胸闷隐痛不现，诸症悉平，自觉无任何不适。心电图查：窦性心律，大致正常心电图。投以心安Ⅱ号以善其后。心律脉搏恢复正常。正常上班，随访1年未见复发。附：心安Ⅱ号（自拟方）　方剂来源：古方“丹参饮”演化而来。原为治气血互结、心胃气痛的主方，通过临证加减，治疗冠心病、心绞痛收到较好的效果。处方：丹参g、檀香g、香附g、川芎g、红花g。共为细末，炼蜜为丸，每丸10g重，每次1丸，日2～3次。方义：丹参入心、肝二经（心主血脉，肝主藏血），活血补血化瘀而善通血脉；檀香、香附行气止痛而散胸中之气滞；川芎行气活血（有扩张血管降压作用）；红花化瘀行血通络，使瘀行血畅而痛止，达到“通则不痛”之效。备注：本文选自《中国百年百名中医临床家丛书·经方专家卷·查玉明》，尹远平主编，3年5月中国中医药出版社出版。如有意进一步深入学习，请在正规渠道购买正版图书。本