T2DM对患者生存和生活质量有重大影响，尤其是在年轻患者中。尽管T2DM的所有并发症都很重要，但心血管疾病和冠状动脉疾病（CAD）仍然是该类患者发病和死亡的主要原因。鉴于T2DM的患病率与日俱增，以及在治疗决策中需要考虑使用越来越多T2DM的循证证据，这些知识对于优化患者的心血管结局变得越来越重要。本次科学声明的公布，为合并T2DM的CAD患者提供了以患者为中心进行管理的综合摘要，新的循证依据是本次声明制定的重点。（点击文末“阅读原文”，下载本科学声明原文）

稳定型CAD患者管理

抗血小板治疗

导致T2DM患者心血管风险升高的因素之一是凝血功能和血小板凝集功能改变导致的血栓前状态。高血糖症和高胰岛素血症都会改变内皮细胞，破坏正常的动脉粥样硬化保护型一氧化氮调节环境，并促进易发性动脉粥样硬化的全身性炎症和血管收缩性状态。此外，血小板受体密度的失调以及对粘附、活化和聚集的信号传导作用将导致血小板活性增强和抗血小板治疗作用受损。血小板清除率的增加会导致血小板寿命的缩短并使较大的未成熟血小板具有相对优势。糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体密度增加，以及高血糖介导的黏附分子的增加，进一步增加了血栓形成的倾向。

阿司匹林和氯吡格雷

在以血小板为中心的血栓形成环境中，采用抗血小板治疗进行管理是T2DM二级预防的主要重点。在患有T2DM的情况下，可能会削弱双联抗血小板治疗的反应性（阿司匹林+氯吡格雷），在伴有慢性肾脏病的患者中会进一步恶化。与阿司匹林相比，对于合并T2DM的稳定型CAD患者，单独使用氯吡格雷可能是一个合理的选择。

替格瑞洛

为了扩展替格瑞洛在降低心梗后患者风险之外的获益，THEMIS研究在19,例T2DM患者中，比较了阿司匹林联合小剂量替格瑞洛的DAPT治疗与阿司匹林单药治疗在合并CAD但无心肌梗塞或卒中病史的T2DM患者中的作用。在平均40个月的随访中，替格瑞洛组的患者发生死亡、心梗或卒中的风险更低（替格瑞洛vs.安慰剂：7.7％vs.8.5％;P=0.04）。

利伐沙班

COMPASS研究探讨了利伐沙班是否能改善稳定型动脉粥样硬化性血管疾病患者的心血管结局。研究对比了三种策略：利伐沙班2.5毫克bid+阿司匹林、单独利伐沙班5毫克bid和单独阿司匹林。与单独使用阿司匹林或单独使用利伐沙班相比，小剂量利伐沙班+阿司匹林可显著降低不良心血管事件（MACE）的风险。尽管没有观察到致命性大出血事件显著增加，但利伐沙班可增加出血风险。利伐沙班的缺血风险获益在糖尿病亚组中是一致的，这表明在抗血小板治疗中加入小剂量抗凝治疗可能是合并T2DM的CAD患者二级预防的另一种选择。

血小板功能检测

尽管阿司匹林联合氯吡格雷等悠久的治疗方法已在减少复发性缺血事件方面显示出益处，但仍有很大一部分患者在治疗中持续表现出血小板高反应性，从而使这些治疗效果降低。鉴于与T2DM相关的相对风险（RR）较高，抗血栓疗法有潜力为这些患者提供更大的绝对获益。在T2DM患者群体中，更有效的抗血小板药物治疗方案已被证明有望降低风险并保持安全性。

血压管理

二型糖尿病（T2DM）患者的高血压患病率比普通人群高2倍左右，绝大多数T2DM患者（70％–80％）伴有高血压。T2DM患者合并高血压可显著增加其心肌梗塞、卒中和全因死亡风险。

血压目标

依据当前研究结果，将T2DM合并CAD患者的血压目标定为＜/90mmHg已明确可带来心血管获益。对于部分患者，将血压目标定为＜/80mmHg可能是合理的，比如卒中风险更高的人群（例如亚洲人群、脑血管疾病患者）和其它微血管并发症患者（例如慢性肾病患者）。

降压药物的选择

ACEI/ARBs应该作为T2DM合并CAD的高血压患者一线降压药物。

噻嗪类利尿剂可通过降低胰岛素敏感性和胰岛素分泌导致血糖控制恶化。

盐皮质激素受体拮抗剂（如螺内酯、依普利酮）也可作为有效的降压药，特别是对于那些疑似或确诊的低血钾水平患者来说，效果更加显著，同时该类药物还有助于降低左心功能不全患者的发病率和死亡率。

β受体阻滞剂应推荐给具有明显用药指征的患者，如心绞痛患者或其他需要进一步降低血压的患者。此外，最好将β受体阻滞剂联合具有血管舒张作用的药物联合使用（如卡维地洛、拉贝洛尔），有利于降低不良代谢影响。

血脂管理

T2DM患者的心血管风险显著升高，少部分是由于糖尿病性血脂异常形成的促动脉粥样硬化环境所致，主要是脂蛋白水平紊乱引起。常见的糖尿病脂蛋白水平紊乱包括高TG、高LDL-C和低HDL-C。

他汀类药物

大量研究表明，无论是否合并T2DM，他汀治疗均可同时降低LDL-C水平和相对心血管疾病风险，这些研究包括HPS研究、TNT研究、CTT荟萃分析。

然而，多个研究和荟萃分析显示，他汀治疗可增加患者发生T2DM的风险，但这种情况并不常见，不过Sattar等的研究结果表明，尽管他汀治疗4年可导致例纳入患者中的1例患者发展成T2DM，但与此同时却可预防5.4个血管事件的发生。

综上，尽管他汀治疗可能增加部分患者的T2DM风险，但他汀可同时降低患者的LDL-C水平和心血管疾病风险，且其带来的T2DM风险可能明显小于其带来的获益，因此当前研究结果支持T2DM合并CAD患者使用他汀类药物。

非他汀降LDL-C治疗

现有证据表明，降低LDL-C水平有利于降低T2DM合并CAD患者的心血管事件风险。他汀是这部分患者血脂管理的基石。对于采用最大可耐受他汀治疗后，LDL-C水平仍然＞70mg/dL的患者，可考虑依折麦布和PCSK9抑制剂应用于此类患者的降脂治疗。

非LDL-C目标治疗

现有研究中，他汀类药物与贝特类、烟酸或鱼油的组合带来的心血管获益普遍未能优于单独采用他汀治疗带来的心血管获益。值得注意的是，从现有的几个贝特类药物的临床研究结果来看，高TG水平和低HDL-C水平患者在采用他汀治疗的同时联合贝特类药物治疗可能带来更多的心血管获益。对于TG水平非常高的患者（TG＞mg/dL），采用贝特类药物或鱼油治疗将有利于降低胰腺炎风险。

REDUCE-IT研究表明，Icosapentethyl是首个可带来心血管获益的以非降LDL-C为目标的降脂治疗药物，应该作为在采用生活方式干预结合最大可耐受他汀治疗后TG水平仍＞mg/dL的T2DM合并CAD患者的一线治疗药物，这也被当前美国糖尿病协会所推荐。

生活方式改变和体重管理

生活方式和健康行为管理是T2DM和CAD患者临床护理的基础，包括戒烟、健康的饮食、减重、睡眠/压力管理及体育锻炼。但是，对于伴有合并症的T2DM患者的生活方式和健康行为管理的随机试验有限。取而代之的是，从一级预防试验以及针对CAD二级预防的研究中选择有T2DM患者的亚组，推断出支持合并T2DM的稳定型CAD患者生活方式和健康行为管理的证据。

戒烟

强烈建议所有T2DM患者戒烟，无论是否存在CAD合并症。有确凿的证据支持吸烟与多种不良健康结局之间的因果关系。一项针对超过2,名患者的队列研究显示，吸烟与复发事件的风险增加相关。但是，戒烟可以显著降低复发性CAD事件的风险，在戒烟后约3年内降低到不吸烟者的风险水平。事实证明，无论是否患有T2DM，这种戒烟的益处都是相似的。戒烟同时与体重增加有关，这在与肥胖症和胰岛素抵抗相关的2型糖尿病患者中是一个严重问题；但是，数据显示，即使在超重的T2DM患者中，与戒烟有关的体重增加也不能显著减弱戒烟所带来心血管风险获益。

饮食

《美国糖尿病协会医疗护理标准》对T2DM患者饮食指南强调食用水果、蔬菜和低脂乳制品，没有针对T2DM和伴发CAD的患者的具体建议，主要是因为饮食对动脉粥样硬化结局影响的大多数数据来自一级预防的临床研究。但也有证据表明，富含低碳水化合物和低血糖指数的饮食可以改善血糖控制和心血管危险因素。

社会心理因素与睡眠

观察数据表明，抑郁症会加剧T2DM患者的大血管并发症风险。在REGARDS的前瞻性队列研究（卒中的地理和种族差异原因）中，患有T2DM的人报告抑郁症状加重或感觉到压力，卒中发生率显著增加（HR，1.57[95％CI，1.05-2.33]）。

体育锻炼

美国糖尿病协会指南建议患者每30分钟中断一次长时间的轻微活动，并进行至少分钟/周的中度到剧烈运动。建议合并有T2DM的CAD患者接受个性化的T2DM评估和管理，并将此作为心脏康复治疗的一部分。

体重管理

由于肥胖的T2DM患者仅靠饮食和锻炼来减轻体重具有挑战性，因此临床医生应考虑给肥胖者推荐营养或结构化减肥计划。尽管相对于伴有CAD的患者的安全性数据有限，但目前已有几种功效相对适中的减肥药物可供使用。尽管进行减肥手术具有一定风险，在已有CAD的患者中风险更高，但这可能是降低肥胖患者心血管事件风险的另一种有效工具，特别是BMI＞35的患者。

血糖管理

几十年来，T2DM指南均推荐临床医生严格控制T2DM患者的血糖水平，以减少并发症（包括心脏病）的风险。然而，3项强化血糖控制的大型临床试验（将HbA1c水平降低至6％–6.5％）显示，强化降糖未能降低心血管风险。相反，一些心血管结局试验（CVOTs）表明，将HbA1c降低至相似水平的药物对心血管结局的影响不同。这些研究的结果表明，用于实现血糖控制的策略更重要。这一证据正在将我们把糖尿病管理从以血糖控制为中心逐步向实际的血管管理方法转变。

CAD患者的血糖目标

ACCORD研究、ADVANCE研究、VADT研究结果表明，将T2DM患者的HbA1c目标定为＜6.5％未能降低该部分人群的后续心血管疾病风险。

当前美国糖尿病协会推荐对于非孕期成年患者HbA1c目标应＜7％。对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、晚期微血管或大血管并发症、多个并发症或长期T2DM的患者，将HbA1c目标降至＜8％或＜8.5％是合理的。这些推荐信息很大程度上是基于，尽管强化降糖未能降低主要不良心血管事件风险，但有利于降低患者的微血管终点事件风险。

在长期患有T2DM的患者中，采用相对强化降糖治疗（即将HbA1c目标定为＜7％），由于可能需要多个药物协同治疗，这将增加患者的经济负担，同时还可能增加其低血糖风险。

低血糖

在当前所有的主要临床试验中，强化降糖将导致严重低血糖的风险增加2-3倍。低血糖将可能带来直接危害，包括跌倒、受伤和骨折、车祸、甚至昏迷和死亡。因此，应将所有T2DM患者的低血糖发生率降至最低，尤其是在已患有心血管疾病的患者中。

特定降糖药物对CAD的影响

1.磺酰脲类药物和胰岛素磺酰脲类药物和胰岛素可慎重地应用于稳定型CAD患者的降糖治疗，但应注意控制低血糖事件和体重增加风险。鉴于这些副作用，磺酰脲类药物和胰岛素都不应作为大多数已有CAD患者的一线降糖药物。

2.二甲双胍

与磺酰脲类药物和胰岛素相比，二甲双胍可以改善心血管疾病的预后，并且与低血糖或体重增加无关。对于患有T2DM的患者（包括患有CAD的患者），该药物仍然是美国和欧洲最受欢迎的降糖药，并且仍然是治疗指南中最常被推荐作为一线治疗的药物。

3.噻唑烷二酮

噻唑烷二酮类药物可用于患有CAD但无心衰的患者，且将可能明显降低患者的动脉粥样硬化风险；然而，临床医师应该密切