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冠心病分型的新思考

作者：张运

文章来源：中华心血管病杂志,,46(11)

大量的病理和临床研究显示，冠心病是一个从无症状性冠状动脉粥样硬化病变到心脏性猝死的表型复杂的"广谱性"疾病。在临床实践中，为了对表现迥异的冠心病患者区分轻重缓急而进行相应治疗，需要进行临床分型。年，世界卫生组织根据临床症状、心电图表现和血清酶水平，首次将冠心病分为以下类型：

（1）原发性心脏停搏。

（2）心绞痛：

①劳力型心绞痛，又分为初发劳力型心绞痛、稳定劳力型心绞痛和恶化劳力型心绞痛；

②自发性心绞痛。

（3）心肌梗死：

①急性心肌梗死；

②陈旧性心肌梗死。

（4）缺血性心脏病中的心力衰竭。

（5）心律失常。40年来，上述分类对于我国的临床实践产生了重大影响，但存在明显缺陷：

（1）分类所依赖的实验室技术已经陈旧；

（2）未涉及不同类型冠心病的发病机制、病理改变、治疗方法和远期预后；

（3）忽略了某些重要的临床类型如不稳定性心绞痛（unstableangina,UA）。

20世纪80年代以来，随着基础和临床研究的不断深入，人们对于冠心病从稳定进展到不稳定状态的机制有了新的认识。年，丹麦病理学家FalkE发现斑块破裂是导致血栓形成和缺血事件的重要原因。年，美国学者FusterV等首先提出了急性冠状动脉综合征（ACS，包括UA、非Q波型心肌梗死、Q波型心肌梗死和缺血性猝死）的概念。年，美国著名专家BraunwaldE提出了将UA分为3型。年，美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）慢性缺血性心脏病诊断和治疗指南简化了UA分型：

（1）静息型心绞痛：1周内发生的静息型心绞痛，发作持续时间常20min；

（2）初发型心绞痛：2个月内发生的加拿大心绞痛分级至少Ⅲ级的心绞痛；

（3）恶化型心绞痛：原已确诊的心绞痛2个月内发作频率增加、持续时间延长、发作阈值减低。年，BraunwaldE教授领导的心肌梗死溶栓试验发现，溶栓治疗对ST段抬高型心肌梗死（STEMI）有显著疗效，而对不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）则无明显疗效，推测这与二者的冠状动脉血栓负荷不同有关。由于在心肌梗死早期决策再灌注治疗时尚未出现心电图异常Q波，根据有无Q波对ACS进行分型已不适宜，年，美国学者CannonCP和BraunwaldE提出了ACS的新分型：STEMI，NSTEMI和UA。年，欧洲心脏病学会（ESC）/ACC对心肌梗死进行再定义，建议采用新型的肌钙蛋白测定和影像学技术检测心肌坏死。

（未完待续）

参考文献