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袁祖贻

西安医院

　　国内外流行病学数据显示，冠心病患者合并房颤的比例为6%～21%，而房颤合并冠心病的比例更高，达到了20%～30%。当房颤与冠心病合并存在时，显著增加不良预后风险；冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物以减少卒中等血栓栓塞事件。冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但会增加出血风险。针对冠心病合并房颤患者，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点。年7月，在韩雅玲院士的指导和 　　相比其他指南，该共识具有三大特点：（1）内容更全面。既包括ACS合并房颤，也涵盖了欧美共识中未涵盖的稳定性冠心病合并房颤人群。此外，共识还涵盖了非心脏外科手术围术期、冠状动脉旁路移植术围术期、房颤导管消融围术期、高龄、肾功能不全、胃肠道疾病、瓣膜性房颤及抗凝药物之间转换等特殊情况。（2）临床更实用。为了能更简单地阐述当前的证据强度及相应的推荐状态，共识特采用中国医生更好理解的“＋”“＋/±”及“－”表示不同的推荐分类。（3）更具前瞻性。共识纳入了欧美指南共识发布之后新增的循证证据，例如新的随机对照研究及荟萃分析；非瓣膜性房颤的定义与国际接轨；阐述了新型口服抗凝药（NOAC）在终末期肾病中应用的新证据。

　　一、缺血和出血评估：为提高抗栓治疗的获益并减少出血风险，共识指出，在启动抗栓治疗前应对患者的血栓栓塞/缺血风险和出血风险进行评估。对于冠心病合并非瓣膜性房颤患者，推荐根据CHA2DS2-VASc评分指导抗凝治疗；可采用SYNTAX、SYNTAXⅡ或GRACE评分对经皮冠状动脉介入治疗（PCI）合并房颤患者进行缺血事件风险评估。出血风险评估推荐采用HAS-BLED评分；不应将出血风险增加视为抗栓治疗的禁忌证，应注意筛查并纠正可逆性的出血危险因素，并在开始抗栓治疗后加强随访和监测。

　　二、抗栓治疗：近年来的循证证据表明，NOAC用于三联抗栓、双联抗栓或单药治疗时比维生素K拮抗剂（VKA）更安全，如无禁忌证应作为首选。合并中重度二尖瓣狭窄或机械人工心脏瓣膜患者选择VKA。如使用VKA，国际标准化比值（INR）目标值在联合抗栓时为2.0～2.5，单药治疗时为2.0～3.0，治疗目标范围内时间＞65%。使用口服抗凝药（OAC）+抗血小板治疗的患者应考虑使用质子泵抑制剂，以降低胃肠道出血风险。

　　对于ACS和/或PCI合并房颤患者的抗栓治疗：所有口服抗凝药（OAC）治疗的房颤患者在发生急性冠脉综合征（ACS）后应立即口服负荷剂量阿司匹林（~mg），然后维持剂量75~mg/d。在已了解冠状动脉解剖结构或紧急情况下，如很可能行经皮冠脉介入治疗（PCI），可考虑采用P2Y12受体拮抗剂进行预处理（图1）。对于PCI术前使用VKA的患者，支架术后继续使用VKA是合理的，前提是患者INR控制良好，且无血栓栓塞/出血并发症。使用NOAC治疗的急诊PCI患者无需中断NOAC；使用NOAC治疗的择期PCI患者可考虑在术前停药，停药时间取决于使用的药物和肾功能，通常术前停药12～24h，达比加群酯经肾脏清除率较高，肾功能不全者需考虑延长术前停药时间。

　　在PCI手术过程中，无论是否中断抗凝，术中可使用低剂量普通肝素（30～50U/kg）治疗，并根据活化凝血时间调整剂量。

　　ACS和/或PCI合并房颤患者住院期间推荐起始采用三联抗栓治疗。高缺血/血栓风险和低出血风险患者出院后可继续使用阿司匹林至术后1个月，但很少超过1个月。三联治疗时避免使用替格瑞洛和普拉格雷。大多数患者在出院后可采用双联抗栓方案（OAC+P2Y12受体拮抗剂），P2Y12受体拮抗剂首选氯吡格雷。对于高缺血风险和低出血风险患者，替格瑞洛可能是合理的选择。

　　大多数患者在术后1年时停止抗血小板治疗。低缺血风险或高出血风险患者，考虑较早停用抗血小板治疗（如6个月）；高缺血风险和低出血风险患者，考虑延长单联抗血小板治疗（＞1年）。停用抗血小板治疗后，应考虑予以卒中预防剂量的OAC。双联抗栓治疗时采用低剂量利伐沙班（15mg每日1次，肌酐清除率采用30～50ml/min时采用10mg每日1次），在停止抗血小板治疗后，肌酐清除率≥50ml/min时采用20mg每日1次，肌酐清除率为30～49ml/min时采用15mg每日1次，肌酐清除率为15～29ml/min时采用15mg每日1次。

　　根据CHA2DS2-VASc评分，如稳定性冠心病合并房颤患者具有抗凝指征，推荐应用卒中预防剂量的OAC单药治疗。对于具有高缺血风险、无高出血风险的患者可考虑在长期OAC（如利伐沙班）基础上加用阿司匹林75～mg/d（或氯吡格雷75mg/d）。对于适合NOAC的患者，推荐NOAC优于VKA。

　　共识将高缺血风险定义为弥漫性多支病变的冠心病，且伴以下至少1种情况：（1）需药物治疗的糖尿病；（2）再发心肌梗死；（3）外周动脉疾病；（4）估算的肾小球滤过率（eGFR）为15～59ml·min-1·1.73m-2。

　　共识将高出血风险定义为：（1）既往有脑出血或缺血性卒中史；（2）其他颅内疾病史；（3）近期胃肠道出血导致的贫血；（4）与出血风险增加相关的其他胃肠道疾病；（5）肝功能不全；（6）出血倾向或凝血障碍；（7）高龄或体弱；（8）需透析或eGFR＜15ml·min-1·1.73m-2。

　　该共识是我国首部致力于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践问题的文件，对指导我国冠心病合并房颤患者的治疗意义重大。

作者：袁祖贻

单位：西安医院

　　袁祖贻，教授/主任医师，博士生导师。国家“杰出青年”基金获得者。现任西安医院副院长。

　　主要学会任职：中华医学会心血管病分会常委兼动脉粥样硬化与冠心病学组组长、中国医师协会心血管病分会副会长、中国老年医学会心血管病分会副主任委员、国际动脉粥样学会（IAS）中国分会副主席、陕西省医学会心血管病分会主任委员、中国胸痛中心联盟副主席/陕西省胸痛中心联盟主席、陕西省心血管专科医师联盟主席。中国动脉粥样硬化杂志副主编、中国分子心脏病学杂志副主编、中国介入心脏病学杂志副主编。

　　主要从事动脉粥样硬化发生与发展机制研究、以及冠心病发病的基础与临床研究，先后承担国家“”项目、国科金重点与杰青项目、科技部重点研发项目、科技部重大慢病管理项目等，在国际顶级刊物包括NatureMedicine,Circulation,JACC,CirRes,EuroHeartJ,ATVB，AJRCC等发表论文余篇，获卫生部有突出贡献专家称号，享受国务院政府津贴。

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