著名科学家爱因斯坦曾言：“智者解决问题，天才预防问题”。事实上，对于阻止缺血性心力衰竭（IHF）的持续恶化，行之有效的防治策略至关重要。在近期举办的学术会议上，来自哈尔滨医院的李为民教授分享了IHF的治疗策略及研究进展。

心衰发展之“怪圈”

心衰的自然发展过程是一个“怪圈”。心肌损伤导致副交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，使循环系统短期代偿；但在长期的进程中会引起能量缺乏。随后，氧化应激导致心肌进一步损伤。这些途径的持续激活引起电解质紊乱和心律失常。在此阶段若不进行干预，将导致心衰进一步发展，代偿途径崩溃、多器官衰竭，最终导致死亡。然而，临床上对于血运重建在阻止IHF“怪圈”进程中扮演的角色并不重视。IHF的治疗与其它类型的心衰不同，其心肌损伤的根本原因是缺血，因此是有机会逆转或改善的。

IHF之生物标志物

ACC/AHA/HFSA心衰管理指南推荐：对存在心衰风险的患者，推荐基于利钠肽进行筛查，然后开展包括心血管专科医生优化指南指导药物治疗（GDMT）在内的团队管理，从而预防左室收缩或舒张功能不全或新发心衰（Ⅱa，B-R）。新的研究数据显示利钠肽筛查和早期干预也许可以预防心衰。

BNP及NT-proBNP在心衰的预防、诊断及判断预后等方面具有重要价值，但关于其在指导治疗方面的作用仍未达成一致。研究显示，监测利钠肽指导治疗的获益主要来自于年龄在75岁以下患者，对年龄在75岁以上患者无明显获益。另一项荟萃分析则证实，监测利钠肽指导治疗可以提高HFrEF患者生存率，但对HFpEF患者则无明显获益。通过监测利钠肽指导IHF治疗存在优势，但仍需更多证据以获得指南推荐。

IHF之药物治疗

硝酸酯类药物广泛应用于各种心血管疾病，但IHF患者长期应用是否获益仍存有争议。一项回顾性研究入选了例IHF患者，观察长期应用硝酸酯类药物疗效，心肌缺血原因包括既往心肌梗死、造影证实冠脉狭窄程度＞70％或中-重度心肌灌注不足。结果显示，与对照组相比，IHF患者长期应用硝酸酯类药物生存率更低。

尼可地尔可扩张冠状动脉及微循环，具有缓解心绞痛作用。一项研究入选了例IHF患者，观察口服尼可地尔对IHF患者长期预后的影响。结果显示，平均随访3年，与对照组相比，尼可地尔组死亡率显著下降；亚组分析显示，既往有CABG史的患者获益更加明显。ESC心衰指南指出，尼可地尔可以考虑用于不能忍受β受体阻滞剂的心绞痛患者，但在IHF治疗中的安全性不能确定（Ⅱb，C）。

IHF之血运重建

尽管医学治疗取得进展，现如今IHF的治疗方法还很局限。IHF患者的血运重建已经被证实能够使心肌顿抑或冬眠恢复正常，试图提高整体心肌的收缩性。IHF患者如伴顽固性心绞痛，建议行血运重建治疗。血运重建方式由心脏团队根据临床状态、冠脉解剖特点、是否完全血运重建以及是否有瓣膜病或其他疾病史来决定。

在IHF患者中比较PCI与CABG的临床证据较少，多数研究将心衰作为排除标准。SYNTAXⅡ研究纳入22个欧洲中心的例多支病变患者，主要终点是MACCE（主要不良心脑血管事件）发生率。一年结果显示，与SYNTAXⅠPCI组相比，SYNTAXⅡ患者MACCE发生率显著降低（10.6％vs.17.4％，P=0.），并与SYNTAXⅠ中的CABG组相当。COMMIT-HF研究结果表明，对于接受PCI的IHF患者，完全性血运重建显著提高患者1年生存率；Cox回归分析显示，完全性PCI与IHF患者低死亡率独立相关。

尽管仔细地选择PCI或CABG的适应证，但由于冠状动脉病变的复杂性或CTO的存在，完全血运重建仍是一个最理想的、但“不可能实现”的目标。

IHF之整体管理

随着IHF药物及非药物治疗的迅速发展，患者预后得到显著改善，但IHF整体管理仍至关重要。IHF整体管医院和上级医疗中心之间形成无缝连接，确保IHF患者全程接受最优化诊疗。心衰患者应规律性进行有氧运动，改善心功能和症状。当患者出现日常生活不能自理、治疗基础上症状加重、临床判断已属临终状态时，应考虑姑息治疗以减轻患者的痛苦。

小　结

缺血性心衰患者的药物治疗和血运重建治疗不应仅依据最新指南做出决定，必须针对每一位患者进行个性化治疗。因此，心衰诊疗团队在评估患者病史、临床状态、冠脉解剖和病理生理学特点方面至关重要。李为民教授表示，尽管实现完全血运重建非常艰难，但这仍然是我们努力的目标。

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