干货丨八大类冠心病治疗药物_冠心病治疗

冠状动脉粥样硬化性心脏病是由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病，简称冠心病。冠心病治疗方式有药物治疗、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉搭桥手术等，其中药物是治疗的基石。指南推荐，改善缺血、减轻症状的药物应与预防心肌梗死、改善预后的药物联合使用。

改善缺血、减轻症状

1.β受体阻滞剂

用药后要求静息心率降至55~60次/分，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50次/分。β受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐渐增加，当达到上述静息心率时维持当前剂量。

如无禁忌证，应作为稳定型心绞痛的初始治疗药物。可用于治疗心绞痛的β受体阻滞剂有多种，给予足够剂量均能有效预防心绞痛发作。目前临床更倾向于使用选择性β1受体阻滞剂，如美托洛尔、阿替洛尔及比索洛尔等。

当不能耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，可使用钙通道阻滞剂（CCB）、长效硝酸酯类作为减轻症状的治疗药物，或联用长效二氢吡啶类CCB或长效硝酸酯类药物。

2.硝酸酯类药物

该药物是抗心肌缺血的首选血管扩张剂，只要存在明确的缺血客观症状均应使用。常联合负性心率药物如β受体阻滞剂或非二氢吡啶CCB治疗慢性稳定型心绞痛（CSA）。

舌下含服或喷雾用硝酸甘油可作为心绞痛发作时缓解症状用药，也可在运动前数分钟使用，以减少或避免心绞痛发作。长效硝酸酯类药物不适宜治疗心绞痛急性发作，而适宜慢性长期治疗。每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生。

3.钙通道阻滞剂（CCB）

对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛（CAS）为主的心绞痛，CCB是一线治疗药物。

合并高血压的冠心病患者可应用长效CCB作为初始治疗药物。当稳定型心绞痛合并心力衰竭必须应用长效CCB时，可选择氨氯地平或非洛地平。地尔硫卓和维拉帕米常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者，也可作为对β受体阻滞剂有禁忌患者的替代治疗。

β受体阻滞剂和长效CCB联用较单药更有效。当使用长效CCB单一治疗或联用β受体阻滞剂治疗效果不理想时，将长效CCB换用或加用长效硝酸酯类药物或尼可地尔。

4.其他治疗药物

曲美他嗪可改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛，可与β受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用，也可作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗。

尼克地尔具有双重药理机制，既能改善微血管功能又能扩张冠状动脉，对稳定型心绞痛和其他各型心绞痛均有明显疗效。

预防心肌梗死、改善预后

1.抗血小板药物

阿司匹林：所有患者如无用药禁忌证（如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史）均应服用，不能耐受者可改用氯吡格雷作为替代治疗。最佳剂量范围为75~mg/天。

氯吡格雷：主要用于近期心肌梗死患者、与阿司匹林联用于急性冠状动脉综合征患者，用来预防动脉粥样硬化血栓形成，同时可用于对阿司匹林禁忌患者。常用维持剂量为75mg，每日1次。

替格瑞洛：既往1~3年前心肌梗死病史且合并至少一项以上缺血高危因素（＞65岁、糖尿病、二次心肌梗死、冠状动脉多支病变、肾功能不全）患者，可考虑采用阿司匹林联合替格瑞洛（60mg，每日2次）12~30个月的长期治疗，治疗期间严密监测出血。

2.抗凝药物

稳定型冠心病心绞痛患者无需抗凝，实施PCI术的稳定性冠心病患者需术中应用肝素。既需抗血小板又需抗凝的患者，可联用华法林或新型口服抗凝药物。

但不推荐使用直接凝血酶抑制剂作为最初常规的抗凝治疗，但建议用于肝素诱导的血小板减少症。

3.β受体阻滞剂

多项荟萃分析显示，心肌梗死后患者长期接受β受体阻滞剂二级预防，可降低相对死亡率24%。需指出的是，阿替洛尔尚无明确证据表明能够影响患者的死亡率。

心肌梗死后稳定型心绞痛或心力衰竭患者使用β受体阻滞剂。

4.他汀类药物

从总胆固醇（TC）＜4.68mmol/L开始，TC水平与发生冠心病事件呈连续的分级关系，最重要的危险因素是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。

所有冠心病稳定型心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL-C目标值＜2.60mmol/L。有明确冠状动脉疾病的高危患者接受强化他汀类药物治疗，LDL-C目标值＜2.07mmol/L。

为达到更好的降脂效果，在他汀类药物治疗基础上，可加用胆固醇吸收抑制剂依折麦布10mg/天。高甘油三酯血症或低高密度脂蛋白血症的高危患者可考虑联用降低LDL-C的药物和一种贝特类药物（非诺贝特）或烟酸类药物。

在应用他汀类药物时，应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病。采用强化降脂治疗时，更应注意监测药物的安全性。

5.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）

两者除有效降压外，还具有心肾保护作用，可减少各类心血管事件的发生。所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，但低危患者获益可能较小。

所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左心室功能不全的患者均应使用ACEI。对于不能耐受ACEI患者可改用ARB。

参考文献：

国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会.冠心病合理用药指南(第2版)[J].中国医学前沿杂志(电子版),,10(6):1-.

来源：内刊君

热点文章