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在年我国《指南》指出，稳定性冠心病（SCAD）包括慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠状动脉综合征之后稳定的病程阶段；年美国心脏病学会（ACC）、美国心脏学会（AHA）推荐稳定型缺血性心脏病（SIHD）；年欧洲心脏杂志提出慢性冠脉综合征（CCS）的概念。
如何理解“稳定”？
CCS：指除急性冠状动脉血栓形成主导的临床表现意外的冠心病的不同发展阶段，虽然它对于冠状动脉急性事件看似稳定，但潜在的病理生理状态未必稳定，且随时有进展为ACS的风险。因此，稳定只是暂时的、相对的。
稳定性冠心病的治疗现状
1．非侵入性策略（保守治疗）：
生活方式改善；
最佳药物治疗。
2．早期血运重建（PCI、CABG）：
缓解症状，提高生活质量；
改善预后：COURAGE研究、ISCHEMIA研究。
COURAGE研究
COURAGE研究的局限性?男性患者占85%，白种人占86.4%，缺乏代表性；
?剔除高危患者，患者缺血程度较轻，且未行危险分层；
?随机化在血管造影之后，存在选择偏倚；
?仅31例（2.9%）患者使用药物洗脱支架；
?未应用FFR功能学评价和IVUS等腔内影像学辅助；
?再次血运重建存在显著差异（P0.），未进一步分析。
由于当时对于COURAGE研究结果存在较大争议，后出现ISCHEMIA研究。
ISCHEMIA研究
优势采用例中重度缺血的SCAD患者，设计严谨，随机分组在血管造影前进行，且使用指南推荐的最佳药物治疗，应用药物洗脱支架和现代的CABG手术。
局限性排除了左主干病变、近期心肌梗死、心衰等患者，而这些患者往往更需要积极的血运重建。
CCTA评价冠脉病变严重程度存在高估风险。
ISCHEMIA研究对临床决策的指导意义在中重度缺血的SCAD患者中，与单纯药物治疗相比，联合血运重建不能降低未来重大心血管事件的发生风险，但是血运重建可明显改善患者的心绞痛症状和生活质量，尤其对于症状明显的患者。
对于症状较轻的患者，可优先选择保守治疗（最佳药物+生活方式干预），但血运重建策略同样安全；对于症状明显的患者，选择PCI或CABG策略是安全且能明显缓解症状和改善生活质量。
总结：从临床研究到医疗决策尽管ISCHEMIA研究有详尽的入排标准，但仍然不能穷尽每个患者的个体特征。由于任何临床研究都不能完全避免受到当时技术和器械的制约（介入技术更新、药物治疗变化）。因此，需要理性、客观的看待临床研究结论。不过，它可为指南更新提供依据，目前还应按照指南进行医疗实践。
指南针对SCAD的建议1．稳定性冠心病诊断与治疗指南（）
对强化药物治疗下仍有缺血症状及存在较大范围心肌缺血证据的SCAD患者，如预判选择PCI或CABG治疗的潜在获益大于风险，可根据病变特点选择相应的治疗策略。
近年来药物洗脱支架（DES）的广泛应用显著降低了PCI术后长期不良事件的发生率，PCI在SCAD中的适应证逐渐拓宽。
对有典型心绞痛症状或无创性检查有心肌缺血证据的患者，建议以冠状动脉造影显示的冠状动脉病变直径狭窄程度或血流储备分数（FFR）作为是否干预的决策依据。当病变直径狭窄≥90%时，可直接干预；病变直径狭窄90%时，建议仅有相应缺血证据，或FFR≤0.8的病变进行干预。
2．欧洲心脏病协会慢性冠脉综合征的诊断和管理指南（）
在CCS患者中，最佳药物治疗是减轻症状、抑制动脉粥样硬化进展及预防动脉血栓形成的关键。在药物治疗基础上，心肌血运重建在CCS管理中起着核心作用，但始终是药物治疗的辅助手段而非替代治疗。
AFME2试验证实，针对FFR0.8的患者进行PCI联合最佳药物治疗，与单纯药物治疗相比可带来持续的临床获益，可显著降低紧急血运重建率和自发心梗率。因此，与药物治疗相比，FFR指导的PCI组心血管死亡和心肌梗死发生显著降低。
总结
1．动态评估SCAD患者，暂时、相对的稳定，随时有进展为ACS的风险，临床管理应贯穿整个过程，从长远的角度考虑，选择长期获益的治疗策略。
2．最佳药物治疗联合生活方式干预是治疗SCAD的基石，应理性看待支架的作用。
3．基于指南的推荐，对于左主干病变、大面积缺血、症状明显但药物治疗欠佳的患者，可优先考虑血运重建。
4．药物洗脱支架的广泛应用使PCI在SCAD中的适应证逐渐拓宽，建议以冠状动脉造影显示的冠状动脉病变狭窄程度或血流储备分数（FFR）指导选择是否干预。
5．联合腔内影像学识别高危斑块，及早发现并处理SCAD中的不稳定患者。
6．鼓励患者决策，全面考虑远期事件风险、生活质量、医疗成本等多个因素。
整理自第十四届东方心脏病学会议
心血管疾病预防论坛-医院李建平分享
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