虽然近些年来冠心病的诊疗技术发展很快，但冠心病人群中临床抑郁症很常见，发病率高达20%~40%。冠心病患者的抑郁症经常被漏诊，治疗更是严重不足。近日，JournaloftheAmericanAcademyofPhysicianAssistants（JAAPA）发表了一篇论文，系统阐述了冠心病合并抑郁症的流行病学、临床表现、筛查工具及治疗建议。
危险因素在一次急性心脏事件后，患者有抑郁但未治疗，之后心脏事件及死亡明显增加。此外，抑郁症可降低患者对推荐治疗方案的依从性，如不每天坚持服用阿司匹林，不参加心脏康复训练等。相反，有效的抗抑郁治疗可明显改善心脏预后。
冠心病患者中抑郁症的危险因素包括女性性别、年轻较轻、社会孤立、合并糖尿病、之前有抑郁症病史，以及之前发生过心脏事件。
筛查与诊断筛查、诊断抑郁症的最常用量表包括贝克抑郁量表、汉密顿抑郁量表、患者健康问卷PHQ-9。精神疾病诊断与统计手册横断面症状评估第一级是一种综合评估工具，使用也越来越多。哥伦比亚自杀评估筛查、零自杀在线评估工具包是常用的自杀筛查工具。
诊断抑郁症，需要满足以下9种关键症状中的5种，持续2周以上，而且必须包含以下前两种症状的一种。
?抑郁情绪
?对几乎所有活动的兴趣或乐趣减低
?自我评估低
?睡眠障碍
?食欲改变
?缺乏活力
?集中注意力困难
?精神运动迟缓或激越
?自杀倾向
治疗1.心理治疗
轻度抑郁症可以采用心理干预进行有效治疗，中度或重度抑郁症需要心理治疗和抗抑郁药物，有自杀倾向的患者应立即送医住院。
心理治疗（社会心理干预）应由心理医生或临床社会工作者来进行。对于中重度抑郁症，认知行为疗法是最有效的非药物治疗方法。其他治疗包括人际关系治疗、支持性压力管理等。
认知行为疗法的干预主要集中在以下几个方面，包括环境、思维、情绪、行为和心理。鼓励患者发展某些技能，帮助他们控制压力。
2.药物治疗
药物治疗适用于严重抑郁症、慢性抑郁症或抑郁症再发、伴有精神病症状、之前抗抑郁症治疗有效、有抑郁症家族史或无法行心理治疗的患者。
舍曲林、西酞普兰、氟西汀和米氮平是冠心病患者最常用的抗抑郁药。由于有心脏不良反应，如传导异常、直立性低血压和心动过速，三环类抗抑郁药一般禁用。
表1.冠心病患者抑郁症药物治疗的不良反应
舍曲林和西酞普兰的心脏不良反应较少，用作冠心病患者严重抑郁症的一线药物。舍曲林的剂量为每天50~mg。西酞普兰起始剂量为每天10mg，给药7天，之后增加到每天20mg。
西酞普兰可能引起心动过缓，应避免用于一些情况，如先天性长QT综合征。
氟西汀可用于心肌梗死后90天的轻度至重度抑郁症患者，发生心动过缓的风险较低，其最常见的不良反应是胸痛和胃肠道症状。
米氮平治疗后直立性低血压或传导异常的风险较低。
图1.冠心病患者抑郁症的筛查及诊疗流程。
来源
PragleAS,SalahshorS.Identifyingandmanagingdepressioninpatientswithcoronaryarterydisease.JAAPA;31:12-18.
心在线专业平台专家打造编辑王雪萍┆美编柴明霞┆制版田新芳↓↓↓点击"阅读原文"
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