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重视冠心病康复方案中的运动疗法作者：王乐民文章来源：中华心血管病杂志,,43(07)
中华医学会心血管病学分会预防学组和中国康复医学会心血管病专业委员会组织专家制定的冠心病患者运动治疗中国专家共识(简称《共识》)，是国内第一部系统性提出冠心病患者康复运动疗法的指导方案，《共识》的运动定义，明晰了身体活动与运动之间的关系，阐述了冠心病患者运动的益处和缺少运动的危害，其中提及的运动处方是《共识》的核心内容，也是心脏康复方案的重要内容。心脏康复方案包括药物处方、运动处方、心理处方、饮食处方和控制危险因素等内容，《共识》提出的运动疗法是心脏康复方案的重要内容。通过促进心血管医师对运动治疗的认识和临床实施，为冠心病患者制定个体化运动处方，可以改善冠心病患者带病生存的生活质量和远期预后，降低心血管疾病的死亡率和疾病的总死亡率。
年中国心血管病报告显示，根据中国冠心病政策模型预测，–年中国35～84岁人群心血管疾病(心绞痛、心肌梗死、冠心病猝死和卒中)事件数增加将大于50%。数据表明，中国心血管疾病的现实和未来形势十分严峻。全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)研究表明，即使经过手术治疗和药物治疗，冠心病患者出院后6个月内死亡、卒中和再住院率仍高达25%，4年累积病死率高达22.6%，而且死亡患者中50%死于再发心肌梗死[1]。
国际流行病学研究和干预性研究表明，药物治疗和非药物治疗结合是最有效的冠心病二级预防策略，而非药物治疗归属心脏康复内容范畴。《共识》的推出，是在借鉴国际发达国家经验的同时，按照自身国情提出的指导性意见。
一、心脏康复的历史回顾国际上开展心脏康复治疗的历史已有60余年。康复一词的本意是指患者经过治疗后，恢复(社会回归)其身体和精神上原来的状态。
20世纪50年代，急性心肌梗死患者住院时间需6～8周，其处置原则是禁动，采用绝对卧床休息，其理由是患者活动后可导致心脏破裂、心力衰竭，乃至发生猝死。60年代，人们发现患者长期卧床会引起全身功能废退。
70年代，人们从医疗活动中认识到，心脏康复可以纠正机体全身功能的废退状态，达到更早且更安全地回归社会的医学目标。80年代以后，逐步确定了心血管疾病患者运动疗法的有效性，也提高了对患者健康教育重要性的认识，加深理解了心脏康复对冠心病患者的生活质量和二级预防的有益作用。90年代以后，临床研究也陆续报道了慢性心力衰竭经康复治疗后，患者的再入院次数、心脏性病死率均下降[3,4]。
迄今，心脏康复的概念已经发生了很大变化，其定义引申为：使心脏病患者达到身体、心理、社会性最佳状态的治疗新方法。其成为以心脏病发病率和病死率下降为目标的新治疗手段[5]。同时，心脏康复也成为由评价医学目标、开展运动疗法、制定个体化运动处方、减少冠状动脉危险因素以及健康教育组成的长期性和综合性计划项目，心脏康复本身具有预防和治疗的多重意义。
二、运动疗法的机制临床研究结果证明，心脏康复改善了患者的长期预后，其疗效归纳为：机体的运动耐受能力提高；患者的自觉症状好转；脂类代谢改善；吸烟率下降；生活质量提高；心脏病及疾病总病死率下降[6,7]。
迄今为止，仍有许多未明确的问题，如心脏康复的长期预后要比单独去除冠状动脉硬化危险因素预测的结果要好得多，其机制可能是心脏康复动员了机体的各系统和脏器，其代谢水平在运动疗法中发生了变化，与抗动脉硬化、抗炎症、改善血管内皮细胞功能、改善胰岛素抵抗、促进毛细血管再生、自律神经功能的调节作用、机体免疫功能提高等有密切关系[8]。不同角度、不同层面对代谢研究的结果支持了心脏康复整体有效的机制。
基于心脏康复有效性的结论，人们逐渐认识到心脏康复并非是单纯的体力恢复训练，也并非是仅仅去除冠状动脉硬化危险因素那么简单，而可能是具有多种效果的先进的心血管疾病治疗手段。
目前在美国、德国、日本等国家，心肌梗死患者通常在急性期开始接受心脏康复。罪犯血管的开通和心脏监护病房(CCU)管理水平的提高，使患者住院时间大幅下降，住院时间缩短意味着因卧床时间过长而发生的合并症减少，这也可能使人们对心脏康复的重要性产生误解。实际上，即便罪犯血管开通，支架术纠正了冠状动脉机械性阻塞或狭窄，仍不能排除今后在血管的其他部位发生同样病患，心脏康复也是心血管疾病二级预防的手段。
三、运动处方的组成内容冠心病患者的运动疗法推荐有氧运动和抗阻运动。运动处方内容包括：运动强度/次；运动种类；运动次数/周；每次运动持续时间；运动周期。
1．氧代谢指标分析的运动处方：
通过心肺运动试验，在不同运动强度中测得氧代谢参数，有采用氧最大摄取量(peakVO2)为参数的方法，但更多的是采用测试无氧代谢阈值(anaerobicthreshold，AT)参数的方法，将氧代谢参数作为运动强度临界点的指标[9,10,11]。
2．其他方法确定的运动处方：
(1)按照心率制定运动处方，以最大心率下浮不同的百分比作为目标心率的运动方法；
(2)以患者运动中，其运动耐受的自觉症状来制定运动处方；
(3)按照血压与心率之积制定运动处方，即以测试者收缩压与心率之积(DP)作为心脏做功量(表示心肌耗氧量)，以粗略估计心功能，来制订运动处方(目前应用不多)。
3．抗阻运动是以增强肌肉力量为主的运动，包括等张收缩(肌肉收缩时张力不变而长度缩短)、等长收缩(肌肉收缩时长度不变而张力增加)、离心收缩(肌肉在收缩产生张力的同时被拉长)和等动收缩(肌肉收缩产生的力量始终与阻力相关)。通常抗阻运动主要以等张收缩和等长收缩为主。
四、实施运动疗法的安全性一般而言，人们开始对心脏疾病患者心脏康复治疗中的运动疗法怀有恐惧心理，医务人员对患者行运动疗法的安全性也有顾虑。美国和加拿大30家心脏康复机构参加的临床研究显示，冠心病患者进行h人次训练发生1例非致死性事件，进行h人次训练发生1例致死性事件。在家美国心脏康复机构进行的大规模临床观察显示，冠心病患者进行h人次训练发生29例心血管事件(心脏停搏21例，心肌梗死8例，其中死亡3例)[12]。
日本学者开展了一项连续16年的研究，结果显示心血管疾病患者在心电监护和非监护下开展的心脏康复中，无一例患者发生心脏事件[2]。在连续11年的研究中，在心肌梗死后6个月接受运动疗法h人次，在心电监护下无一例患者因心脏康复治疗而发生致死性心脏事件，这显示了相当高的安全性和可靠性[2]。
–年日本全国心肌梗死患者实施运动疗法共例，从运动疗法的实施到实施后24h内，死亡、心脏停搏、心肌梗死、非致死性心脏破裂、不稳定性心绞痛19例，发生心功能不全、严重心律失常、脑血管意外和骨科合并症等66例，所有合并症的发生率为0.%[2]。
应提出的是，在运动疗法开始前，通过运动试验的测试而确定运动处方，以此个体化运动处方实施的冠心病康复，其安全性可以得到充分信任。
在发达国家中，开展冠医院多数以AT值作为制定运动处方的依据。其优点在于：实施的是较运动强度临界点相对低水平的运动强度，可避免乳酸水平的持续升高；避免发生换气功能亢进和气短，避免发生代谢性碱中毒；血液中儿茶酚胺水平增加量少，减少心脏负荷过重和心律失常的发生；可实时测定AT值，以及时判断效果，同时在运动疗法的实施过程中，患者的安全性得到较高保障。
在运动处方指导下坚持开展心脏康复，短期全身运动耐受能力提高。在恢复期也有冠心病患者的运动处方，既有以心率法制定，也有以运动耐受的自觉症状来制定，还有心脏康复机构以电生理指标为运动处方的依据，开展心脏康复的运动疗法。
运动疗法的有效性已得到医学界的肯定。美国心脏协会(AHA)、美国心脏病学会基金会(ACCF)、欧洲心脏病学会(ESC)和欧洲心血管预防和康复协会(EACPR)分别推出了包含运动内容的心血管疾病预防和康复指南[6,8,13]。
《共识》阐述的运动疗法已经被证明是心血管疾病治疗、康复和预防的有效方法，其便利、易行、价廉、安全和有效性应使更多的合适人群和冠心病患者加入到运动疗法中来，以提高生活质量，降低死亡率。冠心病患者的运动疗法不仅仅对冠心病患者，对其他的慢性病运动疗法也有借鉴意义。
中华心血管病杂志赞赏
