体外反搏在冠心病治疗中的现状（医院心脏康复中心主任）
一、导读
体外反搏的原理是在心脏的舒张期把肢体血液驱回心脏，增加心脏舒张期灌注，改善心肌缺血。年，中山医科大学郑振声教授等研制成功具有我国自主知识产权的增强型体外反搏装置（EECP），年获得美国FDA批准，进入美国市场并在临床推广应用，年1月美国匹兹堡大学成立世界上第一个“国际EECP病人登记中心（IEPR）”，系统开展EECP的基础与临床研究，目前在该中心注册登记的病例已经超过人。年美国政府医疗保健财政管理局（HCFA）批准EECP的治疗费用可以在Medicare（美国居民65岁以上享受政府资助的医疗保险）报销。继美国之后，德、日、印尼、英、印度、以色列、沙特阿拉伯等10余个国家亦相继开展了EECP治疗冠心病、心力衰竭等疾病的研究。我国研制的EECP装置在美国的应用展现出良好的发展态势。迄今为止，在美国和我国已经相继完成了3个与体外反搏有关的大型临床试验（MUST－EECP,PEECH和RECC）。医院相继承担并圆满完成了涉及体外反搏应用和设备研制开发的国家“九.五”和“十.五”科技攻关任务。取得了很多具有重要科研价值的学术资料。年美国ACC/AHA正式将体外反搏疗法纳入冠心病心绞痛的临床治疗指南，成为体外反搏临床应用地位的重要标志。
二、治疗经验分享
（一）疗效与病变血管支数的关系纽约州立大学分析50例冠脉造影所见病变血管支数与EECP后心肌显像改善的关系，发现1支病变者总有效率为95％，2支者为90％，3支者为41％（上述病变血管支数是以血管重建术后造影所见计算）。这50例病人中,6例曾行CABG，15例曾行PCI，10例先后行PCI/CABG，只有19例未行过血管重建术。另外还有几篇有关病变血管数与反搏疗效关系的报告，其结果相似。Lawson等的研究发现，既往行CABG的病人EECP效果更佳。他们观察的60例冠心病者中,未行CABG者35例，按病变支数分为1、2、3支病变；行CABG者25例，亦按病变血管数（原有未经搭桥的狭窄血管数和发生狭窄的桥血管支数）分1、2、3支病变（狭窄定义为管腔狭窄70％）。疗效以EECP后心肌灌注显像的改善为依据。结果发现，未行CABG的单、双支冠脉病变者，EECP后心肌灌注显像改善率远比三支病变者高。但曾行CABG者不论是单、双支病变或三支病变，EECP后心肌显像均见改善，疗效均高达80％。这一结果鼓励了医生对不少PCI后心绞痛复发者采用EECP治疗。Strobeck认为凡PCI/CABG术后心绞痛复发者只要有一条血管（自体血管或桥血管）是通畅的，应是EECP治疗的适宜对象。
（二）血管重建术后顽固心绞痛的可能出路无痛性心肌缺血专家PeterCohn指出：“经过多次血管重建术后，心绞痛仍然复发的患者在美国确实是个难题，过去10年来，每年数以万计的病人经历过PCI/CABG，不少病人仍然存留或复发心绞痛，反复的血管重建毕竟不能无限制地进行！对这些顽固性心绞痛患者曾采用多种不同的治疗手段，例如：改善心肌灌注的方法，包括心肌激光血管成形术（TLR、PMR）和刺激新生血管形成的药物；减轻“心脏”痛的方法，包括交感神经切除，经皮神经电刺激，脊髓电刺激和胸段硬膜外麻醉等。但这些治疗手段的疗效均令人失望。治疗这类顽固心绞痛并能真正看到增加心肌灌注的唯一无创性治疗方法是EECP”。
EECP治疗这些顽固心绞痛的专题报导为数不少。例如纽约州立大学（石溪）医院报导：1例2年内（～年）不断发生冠脉事件，经历2次搭桥，7次介入治疗仍不能控制不稳定型心绞痛发作的患者，静息铊心肌显像见固定的灌注缺损，但PET显示该处仍有心肌存活，经EECP治疗35小时后症状明显缓解。病者是该院的高级医生，坚持每天反搏，总数达小时，终于使心绞痛完全消失，不再用硝酸甘油贴肤及口服，运动耐量增加，复查心肌显像缺血、缺损已完全消失，恢复全天工作，观察36个月无复发（病者直接参与该报道文章的写作）。该文作者认为EECP终止了病人冠脉系统内发生的险恶病变，单纯用促进侧支循环建立是不足以解释的，有可能是EECP使其冠脉血管功能正常化，令血管内粥样硬化病变稳定下来。这与我们所提出的：“EECP通过提高血流切应力，调动血管内皮细胞系统功能的正常化，从而抑制动脉粥样硬化的进程，使易损性斑块转化为非易损性斑块”的设想是一致的。长达多小时（约4个月）的反搏也许是该病例取得成功的关键，值得注意。
（三）EECP作为PCI后的辅助治疗以减少再狭窄纽约州立大学（石溪）医院等报导15例PCI后1个月内进行EECP治疗与9例单纯常规药物治疗的对照比较，终点包括6个月随访主要心脏事件（心梗，死亡，造影见再狭窄），目标血管重建术和目标区心肌显像复检。结果显示：发生心脏事件并经心肌显像认证者EECP组为2/15（13％），对照组为4/9（44％），提示EECP辅助治疗有减少PCI后再狭窄的倾向。与我国九?五攻关多中心研究的结果相符。EECP通过提高血流切应力，使血管内皮细胞功能修复，分泌NO、PGI2等抑制平滑肌细胞增生的活性物质增多，因而能抑制再狭窄的发生与发展是值得探究的。对例已行PCI和例准备接受PCI的病人进行体外反搏疗效的比较分析也证实，接受体外反搏治疗的1年生存率（98.7％）与接受PCI治疗的病人（96.8％）相似。
体外反搏对内皮功能的影响高分辨率血管超声检测肱动脉血流介导的内皮依赖性舒张功能（flow-mediateddilation，FMD）是评估内皮功能的一种新手段，它通过检测肱动脉的反应性充血和含服硝酸甘油前后血管内径及血流量的变化来评价血管的内皮功能。研究发现，体外反搏治疗7周后，其FMD与治疗前比较增加了1.7±0.1％，而对照组的FMD与基础值比较变化不明显（0.1±0.1％），补充外源性NO不能改善FMD，提示体外反搏治疗确实改善了血管内皮本身的功能[7]。体外反搏改善血管内皮功能的确切机制有待进一步的实验研究证实。但体外反搏增加舒张期血流、增加血流切应力，将有利于血管内皮细胞的功能修复，从而有利于动脉粥样硬化损伤的防治。
我们在长期的体外反搏实践中发现，体外反搏的作用不仅仅在改善血流动力学效应本身，并于上世纪90年代初提出了长期体外反搏治疗逆转内皮功能失调，防治动脉粥样硬化发生发展的新设想。我们成功建立了稳定、可靠的猪实验性动脉粥样硬化模型和活体动物长期进行体外反搏的治疗方案。课题组应用基因芯片技术、蛋白组学分析技术、免疫组织化学、组织形态学、分子生物学，以及生物力学等研究手段，发现并证实长期体外反搏治疗在明显增高血管内脉动切应力和平均切应力的同时，能下调实验动物的血胆固醇水平，减轻腹主动脉内膜的粥样硬化损伤，保护冠状动脉内皮细胞和内膜下弹力纤微的完整性，进而通过提高血流切应力保护（或改善）血管内皮细胞形态，防止、阻抑血脂质的内膜下沉着，达到防治动脉粥样硬化的目的。
心血管疾病康复特色
体外反搏治疗，是我国医学界自行研发的一种治疗全身缺血性疾病的无创伤性的、无痛苦的物理疗法，已有三十多年的历史。在全世界范围内得到了广泛应用。
体外反搏通过提高主动脉舒张压以增加冠状动脉的供血，抢救缺血的心肌，使心脏泵血功能得到增进。
目前在国际上被广泛应用的是增强型体外反搏(EECP)装置，其工作原理是:在病人的小腿及臀部分段包裹特制的气囊套，由电子控制系统检出病人的心电图R波，通过电子计算机实时推算心脏的收缩期和舒张期，据此指令气源系统对各段气囊进行充气、排气，在心脏舒张期，各段气囊由远而近地以大约50ms的时差序贯充气，提高舒张压;当心脏进入收缩期，电脑指令全部气囊迅速同步排气，下肢减压后，动脉舒张，接纳来自主动脉的血液，因而心脏的后负荷得以减轻。
增强型体外反搏
体外反搏技术特点：“一次心跳、二次供血”、“休息中进行的马拉松”。无创、安全经济、有效、舒适，贯穿心血管病的预防，治疗、康复。体外反搏还对你心脑血管疾病保健、维护、运动员恢复疲劳、糖尿病、功能性障碍等相关疾病有确切疗效。
