专家简介 纪立农教授主任医师，教授，博士生导师。医院内分泌科主任，北京大学糖尿病中心主任。中华医学会糖尿病学分会前任主任委员，国际糖尿病联盟（IDF）副主席、中国卒中学会副会长，中国老年内分泌学会副主任委员。国际自我血糖监测（SMBG）研究组督导委员会成员，国际糖尿病联盟亚洲西太平洋地区（IDF-WPR）糖尿病政策组成员，亚洲分子糖尿病学会理事，世界糖尿病联盟督导委员会成员。中国医师学会循证医学委员会常务委员，中国医师分会内分泌代谢科医师分会首任会长和现任副会长。《中国糖尿病杂志》主编，世界卫生组织糖尿病定义、诊断和分型委员会顾问。
5月9日上午的北大糖尿病论坛“糖尿病大血管并发症的中国证据（一）”专题上，纪教授汇总介绍了糖尿病人群的临床证据，现与广大读者分享纪教授的精彩学术报告内容。
糖尿病与冠心病的相关性及危险因素1、横断面数据
年的一篇系统综述探讨了传统心血管危险因素对中国人冠心病发生风险的贡献，入选既往5年发表的所有中国观察性研究。分析发现，血脂水平与冠心病呈一致相关，即较高水平的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）与冠心病风险较高有关，比值比（OR）达3.31。其他对冠心病发生风险有贡献的因素包括高血压（粗算OR：1.40~5.11）、糖尿病（粗算OR：1.50~5.97）和吸烟（粗算OR：1.37~5.19）。
中国心脏调查显示，77%的中国冠心病患者伴有血糖代谢异常，具体来讲，糖尿病前期、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）检测的新诊断糖尿病、空腹血糖（FPG）检测的新诊断糖尿和已知糖尿病比例分别占24%、17%、3%和33%。
2、前瞻性数据
对大庆糖耐量受损（IGT）和糖尿病研究中新诊断糖尿病患者心血管和全因死亡长达23年的随访结果于近期发表于DiabetesCare。研究发现，23年随访期间，例（56.5%）新诊断糖尿病患者和例（20.3%）正常糖耐量（NGT）受试者死亡。而心血管疾病（CVD）是糖尿病患者死亡（47.5%男性、49.7%女性）的主要原因，近半数死亡归因于卒中（52.3%男性、42.3%女性）。新诊断糖尿病患者的年龄标化的全因死亡率是NGT受试者的3倍，在男性中每0人年的平均发生例数分别为36.9和13.3，女性中分别为27.1和9.2。新诊断糖尿病患者的CVD死亡率并无显著的性别差异。研究也发现，新诊断糖尿病患者死亡率较高原因也包括肾脏疾病和感染。
另一项近期发表的中国香港2型糖尿病（T2DM）患者冠心病发生风险队列研究于~年共纳入例香港T2DM患者，随访至年8月。研究共对例（98.6%）受试者完成了平均14.53年的随访，期间共例（19.7%）患者发生急性冠状动脉综合征（ACS），例（4.9%）发生ACS相关死亡。不论男性还是女性，ACS发生率均随年龄增加而增加，且在不同的年龄组和随访阶段，男性的ACS发生率均高于女性，男性（51~55岁）ACS发生率从缓慢到快速增加比女性（55~60岁）提前5年。ACS患者中，男性和女性的ACS相关累积死亡率相似。除了年龄和蛋白尿外，不同的危险因素谱也是造成男性和女性ACS发生率不同的原因。该研究表明了中国T2DM患者的ACS发生率和危险因素存在性别差异，但ACS相关死亡率无性别差异，提示应优化男性和女性的筛查和预防策略，以帮助识别哪些糖尿病患者处于较高的冠心病风险。
中国心血管代谢登记（CCMR）研究项目含多项研究，如已完成的CCDC（中国糖尿病患者并发CVD的综合队列研究）、3B[中国T2DM患者CVD危险因素（血压、血脂、血糖，简称“3B”）的评估研究]、3B延长（中国T2DM患者CVD危险因素的纵向队列研究）和NEW2D（中国新诊断T2DM患者治疗方案有效性评估）研究及正开展的EXTEND2D（中国T2DM患者的治疗模式和实效的延伸评估）研究。
3B延长研究入选标准为：①年龄≥40岁；②符合3B研究入组标准的门诊患者：T2DM确诊6个月以上、年龄≥18岁或患者有完整的空腹血检结果或愿意接受血检；③患有高血压（/85mmHg）或正在接受抗高血压药物治疗；且伴有血脂异常或正在接受调脂治疗；④有急性冠状动脉疾病史或缺血性卒中病史，或满足以下条件中的至少一个：年龄≥65岁；超重或肥胖[体重指数（BMI）24kg/m2]；微白蛋白尿或白蛋白尿；当前是吸烟者。排除标准为：①1型糖尿病患者；②妊娠或哺乳期妇女；③患者在入组后的3年中不愿意或不能每6医院完成随访；④患者有生命危险或绝症或因其他身体原因不能在入组后完成每6个月一次的随访；⑤患者有严重的急性心力衰竭（NYHA分级Ⅲ~Ⅳ级）；⑥患者不愿意签署知情同意书；⑦患者正在参与干预性或新药临床试验。研究共纳入例患者，患者基线特征如下图所示。
研究显示，基线时仅46.4%的受试者达到血糖控制目标（HbA1c7.0%），仅5.3%的糖尿病患者3B均达标（即HbA1c7.0%、血压/80mmHg、LDL-C2.6mmol/L）。基线时，稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、冠状动脉介入/冠状动脉旁路移植术（CABG）及心肌梗死的比例分别为6.4%、6.1%、3.6%和2.3%，心血管冠状动脉疾病患病率达15.6%。
3年随访中，HbA1c水平和血糖变化随访视时间递减（P0.），HbA1c控制达标率与访视时间呈线性递增趋势，如以HbA1c7.0%为控制目标时，达标率从基线的46.4%增至3年时的58.0%（P0.）。血压控制患者达标比例与访视时间也呈线性递增趋势，如以/90mmHg为控制目标时，达标率从基线时的49.4%增至3年时的72.3%（P0.）。血脂控制方面，LDL-C相对稳定，LDL-C控制比例略有上升，从基线时37.7%的达标率增至3年时的42.9%（P0.）。3B的综合控制达标率也有所提高，若采取较宽松的控制目标（HbA1c7.0%、血压/90mmHg、LDL-C2.6mmol/L），达标率从基线时的5.3%增至3年时的11.8%。
研究也观察了降糖模式与主要降糖药、降压药及降血脂药的使用情况。从中可见，随访结束时，无论单用胰岛素还是与口服降糖药联合使用的患者比例均接近30%，该患者队列中的患者糖尿病病程较长，接受的治疗较复杂。在口服降糖药的治疗中，用的最多的还是二甲双胍，但与指南推荐还是有很大的差距，其次为α糖苷酶抑制剂和磺脲类药物，二者不相上下，使用率较低的为噻唑烷二酮类药物。使用比例最高的降压药为钙通道阻滞剂，最常用的降血脂药为他汀类药物。另发现，心血管冠状动脉事件发病率随访视时间增加而升高，生存曲线下降。
糖尿病患者冠心病的特征1、影像学特征
既往研究发现，T2DM患者的血脂异常和典型胸痛表现与无糖尿病者相比有显著差异，且前者的总冠状动脉钙化积分更高，提示其存在较高比例的阻塞性冠状动脉疾病发生率。
2、介入干预后临床预后特征
医院一项研究在接受CABG的中国糖尿病患者队列中观察临床和经济预后发现，胰岛素和口服降糖药治疗的糖尿病与CABG后再发心肌梗死和死亡风险增高相关。另有一项回顾性研究观察糖尿病对置入药物洗脱支架（DES）或接受CABG治疗的无保护左主干冠状动脉（ULMCA）疾病患者长期预后的影响，平均随访7.1年发现，DES组和CABG组在死亡和复合终点（死亡、心肌梗死和卒中）方面无差异。DES组的重复血运重建比例显著较高，而CABG组的卒中发生率较高。而且，以上趋势在糖尿病和非糖尿病患者之间一致。校正混杂因素后，研究并未发现是否存在糖尿病与治疗预后存在显著的交互作用。研究者认为糖尿病并不是ULMCA疾病患者选择接受CABG或PCI的重要决定因素。
糖尿病人群中对冠心病的药物干预研究SPREAD研究在明确诊断为冠心病的T2DM患者中比较二甲双胍和格列吡嗪对CVD风险影响，平均随访5年发现，与格列吡嗪相比，二甲双胍更能降低主要心血管事件高达46%，研究证实了在高危患者中，二甲双胍对心血管事件有潜在益处。
中国冠心病二级预防研究（CCSPS）是血脂康首次在中国进行的大规模冠心病二级预防研究，入选患者的总胆固醇（TC）与LDL-C水平均较低，甘油三酯（TG）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平较高，与中国人群血脂水平流行病学特征相符。研究显示，血脂康治疗组和安慰剂组的基线血脂谱相似，平均治疗3.5年后，血脂康治疗组的血脂变化与安慰剂组相比均有显著统计学差异（TC：-13.2%vs.-2.9%；LDL-C：-20.2%vs.-3.5%；TG：-15.0%vs.-5.3%；HDL-C：+4.9%vs.+0.7%）。另外，研究表明，与安慰剂相比，血脂康治疗可降低45.1%的冠心病事件风险。
总结中国人群中T2DM与冠心病发生和因冠心病死亡风险的增高相关。中国T2DM患者发生冠心病风险相关的危险因素与其他人群相似，可能存在性别差异。中国人群中，与非糖尿病冠心病患者相比，T2DM患者冠状动脉病变更广泛，钙化更明显。治疗策略上，降脂治疗方面，中国T2DM患者中仅有血脂康CCSPS的事后分析证据；抗血小板治疗及降压治疗方面，均尚缺乏糖尿病人群中一级和二级预防证据；降糖药物对心血管结局的影响方面，仅有从一项小样本随机对照研究中获得的证据。前瞻性研究显示中国T2DM接受CABG的预后更差，而回顾性研究则显示中国T2DM患者接受CABG和置入支架的临床预后相似。
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