考研倒计时75天
“看似不起眼的日复一日会在将来的某一天突然让你看到坚持的意义”文末附泌尿系统疾病思维导图
泌尿系统概述肾脏结构
肾单位：1、肾小体：肾小球—入球小动脉、毛细血管丛、出球小动脉及系膜组织；肾小囊—包绕肾小球，与近曲小管相通。2、肾小管
左肾在第11胸椎椎体下缘至第二三腰椎椎间盘之间；右肾在第12胸椎椎体上缘至第三腰椎椎体上缘之间（左高右低）
肾实质
皮质—表层，肾小体、肾小管曲部髓质—深部，肾锥体-肾乳头-肾单位和集合管生成的尿液经肾乳头-肾小盏-肾大盏-肾盂-输尿管-膀胱生理功能
肾脏内分泌功能
血管活性激素（肾脏）：1、RAAS肾素-血管紧张素-血压上升-醛固酮分泌-抗利尿激素增多-水钠潴留-增加血容量-血压升高。2、前列腺素（PG）—扩张/收缩血管非血管活性激素（全身）：1、1,25（OH）2D3：促进小肠对钙磷吸收。2、促红细胞生成素（EPO）肾性贫血肾小球滤过率-GFR（除血细胞和大分子蛋白质外通过肾小球滤过膜进入肾小囊形成血浆等渗的原尿。）
滤过膜的面积和通透性：急性肾小球肾炎时，肾小球毛细血管上皮细胞增生、肿胀使管腔变窄或阻塞，使有效滤过面积减少，滤过率下降，出现少尿或无尿肾血浆流量：血压升高肾脏的血流量就会比较充足，肾动脉的灌注压就会增高，滤过率就增加肾小球有效滤过压：如果血浆白蛋白降低，血中的胶体渗透压就会降低。胶体渗透压主要的作用就是吸纳水分在血管，胶体渗透压降低以后水分不能吸纳就会往肾小球囊腔这一侧转移，滤过率就会增加。而肾小球囊腔的压力如果增加，肾小球的滤过率会降低，能够引起肾小球囊腔压力增加的因素主要是尿路出现了梗阻，比如肾结石或者前列腺增生引起了肾积水。肾小管重吸收、分泌、浓缩和稀释功能：原尿L被肾小管集合管重吸收回血液，形成终尿约1.5L
常见症状体征肾源性水肿肾炎性：GFR下降而肾小管功能相对正常—球-管失衡，主要由肾小球肾炎引起，特点：颜面部开始
肾病性：血浆胶体渗透压下降—液体进入组织间隙，RAAS激活，多见于肾病综合征，特点：下肢开始，全身性、体位性、凹陷性
体液过多
休息：抬高下肢饮食：限钠3g/d，若尿量ml限水，每天液体入量不超过前一天24h尿量+不显性失水（ml）；0.8-1g/kg/d优质蛋白，若有氮质血症，0.6-0.8病情观察，记录出入量用药护理：利尿剂尿路刺激征排尿障碍：尿频、尿急、尿痛尿路感染-多饮水、勤排尿肾性高血压容量依赖型（80%）：水钠潴留致血容量增高，见于急、慢性肾炎和大多数肾功能不全肾素依赖型：肾素分泌增多，RAAS激活尿异常少尿ml/d或17ml/h，无尿ml/d，多尿2ml，夜尿增多夜间ml或超过白天尿量
蛋白尿mg，若持续3.5g/d为大量蛋白尿+++~++++
血尿
镜下血尿：每高倍视野红细胞3个肉眼血尿：血样、酱油样或洗肉水样白细胞尿：每高倍视野白细胞5个
肾小球肾炎急性=小儿+上感+血尿+蛋白尿+水肿+高血压+C3下降溶血链球菌A组乙型β感染，常见于上感（多见于急性扁桃体炎），皮肤感染（脓疱疮）
肾炎综合征：血尿（必有，首发症状）、水肿（晨起眼睑水肿）、高血压（与水钠潴留有关利尿后恢复）
急性肾炎最常见的症状是镜下血尿，但血尿最常见的病因是IgA肾病，而不是急性肾炎
初期血清C3下降，8周内恢复正常
ASO抗链球菌溶血素O抗体试验阳性
治疗原则：休息对症治疗为主，自限性疾病，青霉素10-14天
急性期绝对卧床休息2~3周，症状较明显者需卧床休息4~6周
休息活动重点
水肿消退，血尿消失后可下床轻微活动血沉恢复正常可上学，免体育课尿检正常或Addis计数正常后恢复正常活动护理诊断：体液过多，皮肤完整性受损，活动无耐力，潜在并发症：高血压脑病、急性肾损伤、急性左心衰
急进性=肾炎综合征+肾功能急剧恶化+新月体，与自身免疫有关I型抗肾小球基底膜型（预后差）
II型免疫复合物型（多见）
III型寡免疫复合物型
治疗原则
血浆置换（I型）：每日或隔日1次，每次转换2-4L，直至血清抗体/免疫复合物转阴，一般10次左右甲泼尼龙冲击疗法伴环磷酰胺CTX（II、III型）护理诊断
潜在并发症：急性肾损伤体液过多：与GFR下降、大剂量激素治疗导致免疫力下降有关有感染的危险恐惧、焦虑慢性肾小球肾炎=蛋白尿+血尿+水肿+高血压3月，起始因素为免疫介导性炎症治疗原则：控制肾功能不恶化是关键
一般治疗：限盐限蛋白低磷，优质蛋白0.8-1kg/d积极控制血压：理想血压/80mmHg以下，首先ACEI（卡托普利），ARB血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（氯沙坦）对症处理：避免劳累，预防感染，纠正水电解质酸碱平衡，避免使用肾毒性药物（链霉素，庆大霉素，卡那霉素）病情观察：注意有无高血压脑病征象，如剧烈头痛、呕吐、黑蒙和抽搐等，需定时测血压潜在并发症：慢性肾功能衰竭
肾病综合征肾小球基底膜通透性增高而导致蛋白大量丢失，大量蛋白尿:蛋白尿量3.5ｇ/d，低蛋白血症:血浆白蛋白30g/L，水肿最早最常见，高脂血症四大症状并发症
感染：主要并发症血栓及栓塞：血液高凝，最常见肾静脉血栓（腰痛+血尿），其次下肢静脉血栓动脉粥样硬化：以冠脉多见，与长期高脂血症有关急性肾功能衰竭：最严重并发症，血浆胶体渗透压下降，循环血量减少，肾血流量不足有关治疗原则
一般治疗：卧床休息，待症状缓解后逐步增加活动量；给予高热量、高维生素、低脂、低盐饮食，可进食富含不饱和脂肪酸的食物，如植物油及鱼油利尿消肿：噻嗪类，保钾利尿剂，还可静脉输注血浆或清蛋白，提高血浆胶体渗透压从而利尿减少尿蛋白：血管紧张素转换酶抑制剂可直接降低肾小球内高压，从而减少尿蛋白排泄，并延缓肾功能损害，如卡托普利等抑制免疫与炎症反应：1、糖皮质激素泼尼松，起始足量：口服8周，必要可延长至12周；缓慢减量：足量后每2周减原用量的10%；长期维持：最后以最小有效剂量再维持数月至半年。2、细胞毒药环磷酰胺用药护理：糖皮质激素副作用（满月脸、水牛背、皮肤变薄、痤疮、多毛、溃疡、高血压、感染等），环磷酰胺副作用（骨髓抑制最严重、出血性膀胱炎最常见、脱发及肝功能减退等）
急性肾损伤肾前性：肾血流量减少，心衰、大失血休克；肾性：肾损害，肾小管坏死，汞中毒，药物中毒；肾后性：尿路梗阻，结石，肿瘤临表起始期：无肾实质损伤
少尿/维持期：持续1-2周，五少一多：少尿、水多、钾多、酸多、氮多、磷多
全身并发症：消化，呼吸，循环，神经，血液，感染是少尿期最常见且严重的并发症，多脏器衰竭水、电解质和酸碱平衡紊乱：ａ.水过多ｂ.高钾血症：起病第一周死亡最常见的原因ｃ.代谢性酸中毒d.低钙，高磷，低氯血症恢复期：少尿型病人开始出现尿量增加，可有多尿表现，每天尿量可达3-5L。通常持续约1-3周，继而逐渐恢复正常
护理诊断体液过多：与体内水分无法顺利排出有关有皮肤完整性受损的危险：与体液过多、抵抗力下降有关有感染的危险潜在并发症：高血压、急性左心衰、心律失常、MODF等知识缺乏，恐惧治疗要点：毒血甲留酸（尿毒症；贫血；高钾；水钠潴留；酸中毒）护理措施维持体液平衡：量出为入，每天补液量可按前一天尿量加ml计算。
密切监测血钾的浓度，当血钾超过6.5mmol/L，心电图异常，可给予：10%葡萄糖酸钙10-20ml稀释后缓慢静脉抢注；利尿剂促进排出；葡萄糖加用胰岛素促使钾离子向细胞内转移。禁用库存血，限钾停用含钾药物，纠正酸中毒
病情观察
有无全身并发症高钾血症：恶心、呕吐、四肢麻木、烦躁、胸闷、心率减慢及脉律不齐酸中毒：深长呼吸、恶心呕吐、疲乏、嗜睡有无水肿、体重增加、高血压、意识障碍、抽搐等水潴留和低钠低钙血症表现休息与体位：少尿期绝对卧床休息以减轻肾脏负担，下肢水肿者抬高下肢促进血液回流。昏迷者按昏迷病人护理常规进行护理
饮食护理：限制蛋白，摄人优质蛋白（如瘦肉、鱼、禽、蛋、奶类）饮食，0.8g/(d．Kg)；保证热量，低蛋白饮食患者需提供足够热量；少尿期应严格计算24小时的出入液量，按“量出为人”的原则补液；减少钾摄入，避免食用含钾多的食物
皮肤及口腔护理：注意个人卫生；保持皮肤清洁；应定时翻身，防止压疮和肺部感染；加强口腔护理
慢性肾衰CRF病因：慢性肾小球肾炎（我国）、糖尿病肾病（外国）、高血压肾病等分期肾功能代偿期：一般无临床症状肾功能失代偿期：表现为轻度贫血、乏力和夜尿增多，Scr，BUN7衰竭期：贫血、血磷上升、血钙下降、水电解质紊乱、代酸中毒，Scr，BUN：17.9-21.4尿毒症期：酸中毒明显，出现各系统症状，昏迷，Scr，BUN21.4临表消化：胃肠道症状出现最早、最常见，如厌食食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等血液：贫血正细胞性贫血，出血倾向（皮下出血、鼻出血、月经过多），白细胞减少心血管：最常见的死因，高血压、心力衰竭、尿毒症性心包炎、动脉粥样硬化呼吸：酸中毒时呼吸深而长神经、肌肉：早期疲乏、失眠，晚期病人常有周围神经病变，可出现肢体麻木、深反射消失、肌无力等皮肤：瘙痒、尿素霜沉积、干燥、脱屑肾性骨病：低钙低磷D3缺乏至继发甲状旁腺亢进，自发性骨折，骨酸痛内分泌功能失调并发严重感染：肺部感染多见治疗原则：饮食，药物（纠酸口服NaHCO3，高血压ACEI，贫血补铁，低钙低磷口服骨化三醇2-4周，防治感染，透析血压应/80，肾移植）护理措施休息为主，避免过度劳累优质低蛋白如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼，高热量，高维生素易消化饮食，少摄入植物蛋白皮肤护理：每天用温水轻轻擦洗皮肤，忌用肥皂或乙醇擦洗，瘙痒难耐时涂以止痒剂，不能用手搔抓皮肤，以免造成感染口腔护理：尿素臭味，刷牙、勤漱口，早晚用3%过氧化氢擦洗口腔，进食后漱口维持水的平衡：失水者应补液，补液量为前一天尿量+ml；补液时不宜过多过快，以免诱发心力衰竭预防并发症：防止水电解质紊乱、感染、尿路梗阻、心力衰竭等尿路感染上尿道感染指肾盂肾炎，下尿路感染包括膀胱炎和尿道炎最常见的致病菌为肠道革兰阴性杆菌，以大肠埃希菌最常见，上行感染最为常见临表急性膀胱炎（最多）：膀胱刺激征急性肾盂肾炎：腰痛+血尿+寒战、高热+白细胞尿慢性肾盂肾炎无症状菌尿尿细菌培养10^4/ml为阴性
10^4~10^5/ml为可疑阳性
细菌=10^5/ml为阳性
尿细菌学检查是诊断尿感的主要依据。应取清晨清洁、新鲜中段尿送检，宜在应用抗生素之前或停用抗生素5天后留取护理诊断排尿障碍：尿频、尿急、尿痛与泌尿系统感染有关体温过高：与泌尿系炎症有关潜在并发症：肾乳头坏死、肾周围脓肿焦虑治疗原则多饮水，勤排尿（每日饮水量不少于ml，以增加尿量，冲洗膀胱和尿道，促进细菌和炎性分泌物排出）
药物：磺胺类、B-内酰胺类、氨基糖苷类
急性膀胱炎：磺胺类连用3日；急性肾盂肾炎：治疗2周以上，症状消失，尿菌阴性为治愈
疗效评价
尿菌阳性尿菌阴性，但2周和6周复查尿菌阳性，且为同一菌株治愈：菌尿转阴，停药2周、6周复查尿菌阴性
治疗失败
若高热持续不退或体温升高，伴腰痛加剧等，常提示肾周脓肿和肾乳头坏死等并发症
与性生活有关的反复发作者，性生活后应立即排尿
注意个人卫生，尤其女性，要注意会阴部及肛周皮肤的清洁
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