作者:方唯一(医院)
1.定义
关于老年的界定目前尚无统一的标准，我国卫生部老年的标准为≥60岁，而世界卫生组织定义年龄≥65岁为老年，≥80岁为高龄；年龄是冠心病预后的重要因子之一，GUSTOI研究发现，AMI后死亡率随年龄增加而增加，65-74、74-85、85岁的30天死亡率分别为9.5％，19.6％，30.3％。
目前众多研究表明对于年龄≥75岁的冠心病患者，PCI的并发症和死亡率明显增高。
2.老年冠心病的特点
较之于年轻患者，老年患者的冠心病发病率更高，且女性患者比例可达40％以上，同时多有陈旧心肌梗死和既往血管重建史，左室射血分数低；合并疾病显著增多包括高血压、糖尿病、外周血管病、肾衰，心衰、脑血管病；临床表现可以是无症状心肌缺血，不典型胸痛或以呼吸困难、意识模糊、胃肠道症状或休克等症状为主。
老年冠脉病变特点：多支病变、复杂、左主干、钙化、弥漫性病变、完全闭塞病变以及同一支血管多段狭窄多见；易出现冠状动脉扩张、严重血管迂曲和中层钙化；不发达的侧枝循环明显增多。
3.老年冠心病PCI的评价
理论上，现有的冠心病治疗策略用于老年患者似乎是合理的，但老年患者PCI的安全性及有效性尚缺乏大规模随机对照研究的循证医学证据。
3.1年龄≥75岁的高龄患者
年龄是AMI患者死亡率的主要决定因素之一，死亡率随年龄的增加而增加，75岁人群的总体死亡率26.4％。尽管高龄患者接受再灌注治疗比率在MITRA研究中明显低于年轻组，但高龄组再灌注治疗减少死亡率在也最为明显。PAMI-2,Stent-PAMI,PAMI的荟萃分析以及相关的研究显示，高龄患者直接PCI成功率同年轻患者相似，但操作成功率和最终TIMI3级血流率相对于年轻患者较低一些；与非PCI患者相比，直接PCI者死亡率降低。高龄患者基础心功能较差，最终TIMI血流相对较低、Killip级别高，手术常常需要IABP支持。梗死后中风和频发的心律失常是死亡的最强预测因子。
对于CCS≥2级慢性稳定性心绞痛，同药物治疗相比，血运重建（PCI或CABG）明显降低6个月时因急性冠脉综合征（ACS）而再次入院及MACE的发生率，多数患者临床症状改善、生活质量提高；但血运重建的优势在1年随访时未显示出来，尽管血运重建组晚期住院率较低，两种治疗策略1年死亡率、死亡/非致死性心梗并无显著统计学差异。
高龄非ST段抬高性ACS患者是ACS人群中的极高危亚组，ROSAI-2注册研究显示，积极治疗策略（入院后4天内行造影，如果适合则行PCI）在高龄组仅为39％，同年轻者相比，30天死亡率高4倍，多变量分析显示保守治疗策略与NQMI为30天事件的独立预测因子。TACTICS18年龄75岁亚组显示，早期介入（4-48小时）可显著改善缺血及预后，绝对危险和相对危险则分别减少10.8％和56％，但术后大出血发生率在此年龄组明显增加。
3.2年龄≥80岁
ACC-NCDR研究：例高龄患者的平均年龄为83.72±3.02岁,女性占53％。PCI造影成功率93％，支架置入率75％，多支病变PCI占35％。术后平均住院3.3±5.1天,住院总死亡率3.77％，其中无新近（1周内）心肌梗死者仅1.35％。多变量分析显示：死亡率高低的预测因子为年龄、心肌梗死后PCI的时间与左室射血分数的降低。并发症Q波梗死0.52％，脑血管意外0.46％，肾功能衰竭2.15％，大出血并发症3.73％。研究结论是：高龄患者行PCI疗效与年轻组份相近，也相对比较安全。
NCN研究:例患者的平均年龄为83±2.4岁，同例平均年龄为62±11岁的患者相比，高龄患者冠脉病变弥漫、合并疾病多，并发症的危险增加2-4倍，包括死亡、Q波梗死、中风、肾衰以及血管并发症。死亡率是年轻人群的三倍，为3.8％，PCI成功率为84％；四年研究期间,死亡/心梗/中风符合终点事件较保守治疗减少37％。死亡的独立预测因子为：休克、AMI、EF35％、肾功能不全、糖尿病、年龄，85岁。
APPROACH研究显示尽管远期生存率随年龄的增加而下降，但与药物治疗相比，≥80岁PCI使死亡的绝对危险仍降低了11.3％，获益远高于年轻患者。长期随访5年的累计生存率和整体无事件生存率分别增加83％与59％。此外，统计结果显示DM与非DM患者PCI的整体住院死亡率(包括心源性休克)并无差别，提示对≥80岁患者，年龄和DM不是PCI的障碍。
4.高龄冠心病的药物洗脱支架（DES）PCI
高龄患者使用DES行PCI，现有的证据已充分说明DES的安全性与有效性，同BMS相比，DES可显著减少高龄患者的靶病变再次重建（TLR）。DESIRE研究显示：年龄70岁（例）、80岁（例）、80岁（例）三组的院内事件率相似，平均随访2.61.2年，三组的累计事件率及支架内血栓形成率无差异，分别为7.6％、5.4％、6.0％(p=0.7)，说明SES对于老年患者安全有效，其MACE同其他年龄相当。更大样本的回顾性分析（例）也显示SES可减少死亡，显著增加生存益处，降低再次血运重建率和在入院率。对高龄患者，SES与PES的效果并无差别。尽管高龄患者PCI的初始成功率以及随访期的TLR同年轻者比较无差别，但由于严重合并疾病比率较高和冠心病的自然进程，随访期总的MACE是增高的。80岁以上高龄ACS的患者，DES可减少再狭窄率，但死亡率显著高于80岁以下者。
多变量分析显示：年龄大于80岁、心源性休克、就诊时Q波MI以及住院时间的长度是死亡的独立预测因素。
PCI可显著增加高龄心肌梗死者的长期存活率，一项例老年心肌梗死随访研究显示：PCI治疗与非PCI治疗7.5年的整体存活率分别为71.9％与47.％（HR=0.55，p＞0.）；
5.高龄冠心病PCI的治疗策略
由于支架的普及使用，高龄PCI成功率在90％以上，严重并发症的发生率小于5％，年龄虽然与住院死亡率以及远期死亡率直接相关，但年龄本身并不是PCI的禁忌，重要的是对术前个体危险性的评估以及术中、术后是否完善抗血小板等各种辅助治疗，以力求获得最佳结果。
对高龄冠心病患者行PCI，需要综合分析患者的高危因素、预期寿命、冠脉病变、PCI的适宜性等，并计划好病变血管处理的顺序。原则上，在安全的前提下行完全血运重建，否则不应强求完全性血运重建，解决好罪犯血管和功能性缺血的问题同样可以获得良好的疗效。尽管有研究表明不完全血运重建是术后死亡的独立危险因素，以下情况可考虑不完全血运重建：LVEF＞40％、靶血管供应大面积心肌区域、ACS。DM患者合并三支病变，尤其弥漫性病变，理论上应首先选择CABG。对多支血管病变，需要充分了解狭窄病变的功能意义，处理好功能性缺血，可以起到事半功倍的效果；首先处理有侧枝循环的闭塞血管或心肌缺血面积较大的责任血管，不仅安全而且有效；不能确定责任血管时，则先处理狭窄最重的血管或功能性缺血的血管。
6.高龄冠心病PCI注意事项
肾动脉狭窄（RAS）：对合并高血压、血清肌酐升高的高龄患者，可考虑腹主动脉-肾动脉造影以筛查RAS，狭窄≥70％可考虑行选择性PTRA加支架植入术。术后肾功能改善、高血压易于控制。
高龄人交感肾上腺素能活动减少、基础交感张力降低，对?-受体阻滞剂的反应不同于年轻人，用量宜减；高龄人脏器功能减退，药物在体内清除减慢，肝素、华法令敏感性相对
术后并发症：尽量减少造影剂用量，须术后注意补液或利尿，注意检查神经和外周血管状态；拔除鞘管后鼓励早期活动，减少深静脉血栓和肺栓塞的发生；
心衰患者，密切监护生命指征，PCI操作过程中避免冠脉血流阻断时间过长；LVEF＞30％者，应预防性置入IABP并做好急诊CABG准备；
意避免损伤髂动脉和腹主动脉内膜，必要时使用长鞘管或改用挠动脉途径进行介入治疗。如果为多支血管病变，需要完全血运重建，可考虑分次完成，减少手术风险。
高龄非ST段抬高性ACS或稳定性心绞痛，PCI可以缓解症状，同药物保守治疗相比，改善预后。对于ST段抬高性ACS，直接PCI为Ia类适应症。
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