黄艳琴
心血管内科主任医师，医院大内科及内二科主任，河科大兼职教授，医院心内科主任、禹州市心血管研究所所长，中华医学会许昌心血管分会委员，从事普通内科、心血管内科45年。擅长内科（呼吸、消化、泌尿、脑血管病、糖尿病等）常见病、多发病的诊断治疗，尤其对心血管内科的常见病、多发病、疑难病、危重症的诊治有独到之处，是禹州市首位女性正高级专家，心血管内科学科带头人。
一.什么是冠心病
1、冠心病的定义
冠心病是一种由冠状动脉粥样硬化或血管痉挛导致冠状动脉狭窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧或心肌坏死的心脏病，亦称缺血性心脏病，冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。
2、冠心病的症状
冠状动脉是生长在心脏上专门向心肌供血的血管，有三个主要分支，内径1-3mm。
平时我们说的冠心病多数是动脉狭窄或阻塞引起的，主要是脂肪物质沿血管内壁堆积所致，这一过程称为动脉粥样硬化。动脉粥样硬化是一个不断发生发展的过程，发展到一定程度即冠状动脉狭窄超过70%，供应心肌的血流减少，心脏得不到足够的血液供给，就会发生一系列的临床症状，如：胸闷、心绞痛，甚至心肌梗塞等而危及生命。
3、冠心病的类型
冠心病有5型，分别有如下临床症状：
（1）无症状心肌缺血型：患者无症状，但静息，动态或负荷心电图有心肌缺血的改变，这类病人发生心脏猝死和心肌梗死的机会和有心绞痛的病人一样，所以，不能因无典型症状而忽视平时的心脏保健。
（2）心绞痛型：典型的心绞痛表现为阵发的胸骨后压榨感，闷胀感，伴随明显的焦虑，持续3-5分钟，可放射到左臂部、肩部、下颌、咽喉部、背部，偶尔也可放射到右臂，有时仅累及这些部位而不影响胸骨后区。用力、情绪激动、受寒、饱餐、心动过速等亦可诱发。休息和含化硝酸甘油或麝香保心丸可缓解。
如果上述症状持续时间超过15-30分钟，且含化药物不能缓解，就有可能发生了急性心肌梗塞。有时候心绞痛不典型，可表现为气急、晕厥、虚弱、嗳气，尤其在老年人。
（3）心肌梗死型：梗死发生前一周左右常有前驱症状，如静息和轻微体力活动时发作的心绞痛，伴有明显的不适和疲惫。梗死时表现为持续剧烈压迫感、闷塞感，甚至刀割样疼痛，位于胸骨后，常波及整个前胸以左侧为重。部分病人可向左臂尺侧放射，引起左侧腕部，手掌和手指麻刺感，部分病人可放射至上肢、肩部、颈部、下颌，以左侧为主。疼痛部位与以前心绞痛部位一致，但持续更久，疼痛更重，容易与腹部疾病混淆。伴有低热、烦躁不安、冷汗、恶心、呕吐、心悸、头晕、极度乏力、呼吸困难、濒死感，持续30分钟以上，长达数小时。发现这种情况应立即就诊。
（4）缺血性心肌病型：部分患者原有心绞痛发作，以后由于病变广泛，心肌广泛纤维化，心绞痛逐渐减少到消失，却出现心力衰竭，如气急、下肢水肿、乏力等，伴有各种心律失常。还有部分患者从来没有心绞痛，而直接表现为心力衰竭或心律失常。
（5）猝死型：是最严重的一种，指由于冠心病引起的不可预测的突然死亡，在急性症状出现以后6小时内发生心脏骤停所致。主要是由于缺血造成心肌细胞电生理活动异常，发生严重心律失常导致猝死。
二.为什么会得冠心病
1、引发冠心病发病的主要危险因素
髙血压：髙血压会损害动脉内壁，引发并加快冠状动脉的硬化过程。
高血脂：血脂异常，血中总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白降低，易导致冠状动脉硬化。
吸烟：烟草中的尼古丁和一氧化碳等多种成分会使血管内皮损伤，加快动脉硬化。
糖尿病：可引起血管损害，导致动脉硬化，糖尿病人的冠心病发病率是非糖尿病人的2倍。
肥胖：超过标准体重20%时，心脏病发病的危险性增加一倍，体重迅速增加者尤其如此。
职业：脑力劳动者大于体力劳动者，生活节凑紧张，经常有急迫感的工作较易患病。
年龄：冠心病多见于40岁以上的中年人，49岁以后进展较快，心肌梗死与冠心病猝死的发病率与年龄成正比。
性别：在我国，男女冠心病的发病率之比为2：1。但女性绝经期后冠心病的发病率明显上升，60岁以后，女性发病率大于男性。
遗传：家族中有在年轻时患本病者，其近亲患病的机会可5倍于无这种情况的家族。
饮食：常进食高热量的饮食及较多的动物脂肪胆固醇者易患本病；食量过大也易患本病。
缺乏运动：近年来发现，运动减少也可导致冠心病发生。
2、冠心病发病的根本原因—血管老化：
同人体的其它器官一样，血管也会老化。
在髙血压、高血脂、糖尿病、吸烟等危险因素作用下，人体内血管的内皮细胞受到损害，导致内皮功能异常，然后血小板在局部粘附、聚集，释放各种血管活性物质，引起血管内膜增生、单核细胞在局部浸润，血管中层平滑肌细胞变形增殖，它们吞食脂质形成泡沫细胞，从而形成动脉粥样硬化斑块。
血管老化一方面使血管狭窄，造成供血供氧不足，出现胸闷胸痛、头晕、乏力等症状；另一方面血管脆性增大，弹性降低，极易发生血管破裂或血管内斑块破裂，脱落造成心肌梗死甚至猝死。
三.冠心病的早防早治
1、冠心病的早期症状
劳累或精神紧张时出现胸骨后或心前区闷痛，或紧缩样疼痛，并向左肩、左上臂放射，持续3-5分钟，休息后自行缓解者。
体力活动时出现胸闷、心悸气短，休息时自行缓解者。
饱餐、寒冷或看惊险片时出现胸痛、心悸者。
夜晚睡眠枕头低时，感到胸闷憋气，需要高枕卧位方感舒适者。
熟睡或白天平卧时突然胸闷、心悸、呼吸困难，需立即坐起或站立方能缓解者。
用力排便或性生活用力时出现心慌、胸闷、气急或胸痛不适者。
听到周围的锣鼓声或其他噪声便引起心慌、胸闷者。
反复出现脉搏不齐，不明原因心跳过速或过缓者。尤其是目眩，短暂昏厥。
出现以上情况时，要及时就医。
2、冠心病的检查方法
（1）基本实验室检查
A.空腹血糖、血脂、肝、肾功能、凝血四项、电解质、传染病四项（需在冠脉造影前进行），必要时查糖耐量试验，了解有无冠心病危险因素。
B.血常规：了解有无贫血（可能诱发心绞痛）。
C.了解甲状腺情况，必要时查甲状腺功能。
D.尿常规，必要时做微量尿白蛋白试验。
E.胸痛较明显患者，需查心梗三合一，与急性冠状动脉综合征相鉴别。
（2）心电图检查：所有胸痛患者均应行静息心电图检查，胸痛发作时和缓解后均应争取心电图检查。
（3）胸部X线检查：胸部X线检查对心绞痛并无诊断性意义，一般都是正常的，但有助于了解心肺疾病的情况，如有无充血性心力衰竭、心脏瓣膜病、心包疾病等。
（4）心肌灌注显像：对心肌缺血诊断有帮助。
（5）超声心动图：可了解心脏的结构及功能。
（6）负荷试验：对有症状的患者，各种负荷试验有助于慢性稳定性心绞痛的诊断及危险分层，但必须配备经验丰富的医生及严密的监测和抢救设备。
负荷试验包括心电图运动试验、负荷超声心动图或核素负荷试验（心肌负荷显像）、药物负荷试验（包括双嘧达莫、腺苷或多巴酚丁胺药物负荷试验）。
（7）多层CT或电子束CT：
可检出冠状动脉钙化并进行积分。研究显示：钙化与冠状动脉病变的高危人群相联系，但钙化程度与冠状动脉狭窄程度却并不相关，因此，不推荐将钙化积分常规用于心绞痛患者的诊断评价。
（8）有创性检查
冠状动脉造影：对心绞痛或可疑心绞痛患者，冠脉造影可以明确诊断及了解血管病变情况并决定治疗策略及预后，是诊断冠心病的金标准。
3、冠心病的治疗
（1）药物治疗：
A.改善预后的药物：阿司匹林通过抑制环氧化酶和血栓素（TXA2）的合成达到抗血小板聚集的作用，所有患者只要没有用药禁忌症都应该服用；氯吡格雷主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌症的患者；B受体阻滞剂用于心肌梗死后患者的二级预防治疗；调脂治疗：他汀类药物能有效降低TC和LDL-C，并因此降低心血管事件。他汀类药物治疗还有延缓斑块进展，使斑块稳定和抗炎等有益作用。
B.减轻症状、改善缺血的药物：B受体阻滞剂：能抑制心脏B肾上腺素能受体，从而减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，以减少心肌耗氧量，可以减少心绞痛发作和增加运动耐量。硝酸酯类药物：为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而改善心绞痛症状。
钙拮抗剂：通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞痛作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂是一线药物。代谢性药物：曲美他嗪通过调节心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，能改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛。
（2）介入治疗：
包括经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）、支架植入术、激光旋切等方法。
介入治疗最大的优点是创伤小，实施迅速，对于急性心梗等的治疗有独特的优势，患者易于接受。但并不是所有冠心病患者都适合。对于冠脉病变弥漫、斑块钙化严重、多支多处病变、左主干病变等手术费用和风险均较大。另外，在PTCA+支架植入术后约有1/4-1/3的患者出现冠脉内再狭窄，这是目前心脏内科亟待解决的问题。近年来出现的药物涂层支架使植入后再狭窄率明显下降，但尚无远期通畅率的报告，并且费用昂贵。
（3）外科手术治疗：
主要是指冠状动脉搭桥术（CABG）和激光心肌血运重建术（TMLR）。搭桥手术的远期效果在冠心病治疗中是最好的，采用乳内动脉、桡动脉等搭桥，10年通畅率在90%以上；即使采用大隐静脉等搭桥10年通畅率也在60%左右。在美国，每年搭桥手术例数在几十万例以上，而在我国，由于心脏外科起步较晚、患者存在惧怕手术的心理、以及一些其他原因，每年搭桥的手术例数不到例，并且都集中在北京等医疗水平相对高的地区，在我国的普遍推广尚需进一步努力。
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