冠心病该介入还是药物治疗，您被“支架”了吗？
冠心病的三种临床类型为：稳定型冠心病、非ST段抬高型急性冠脉综合症（ACS）和急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。冠脉病变的特点及意义的判断目前主要采用冠状动脉造影检查(金标准)，辅以血管内超声(IVUS)、血流储备分数(FFR)检测或光学干涉断层成像系统(OCT)等检查进一步明确诊断。临床上还可通过同位素运动心肌显像或平板运动试验等检查来帮助判断狭窄病变的意义。冠心病治疗的目的是减轻或缓解症状，恢复心脏功能，延长患者生命，提高患者生存质量等。治疗冠心病的方法有改变生活方式、药物治疗、介入性治疗和外科手术治疗四种。医院心血管内科胡奉环冠状动脉介入治疗的适应症：PCI(percutaneouscoronaryintervention)，是指经皮穿刺股动脉或桡动脉采用心导管技术(球囊及支架等)疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的治疗方法。已被多年的临床实践证明是冠心病治疗的最有效方法之一，因其创伤小(不需开刀)及疗效显著而在冠心病治疗中得以广泛应用。但该疗法也有其固有的局限性，不是对所有类型或病变特点的冠心病都适合，应严格把握其适应症。1、稳定型冠心病一般认为，规范的药物治疗是稳定型心绞痛首选或主要治疗方式，PCI仅是缓解患者症状的有效方法之一，与药物治疗相比总体上不能降低死亡及MI发生率，不能改善预后，CABG在生存率上也无优势。甚至有人认为，该型患者服药即可，没必要行PCI或CABG治疗。但是基于近年循证医学证据，对于有效药物治疗的基础上仍有症状的患者，以及有明确较大范围心肌缺血证据的患者，PCI仍比药物治疗具有优势。下列特征的患者进行血运重建可以改善预后：（1）左主干病变直径狭窄50％(IA)；（2）前降支近段狭窄≥70％(IA)；（3）伴左心室功能减低的2支或3支病变(IB)；（4）大面积心肌缺血（心肌核素、FFR等检测方法证实缺血面积大于左心室面积的10％，IB）；（5）前降支近段(含开口部)的临界狭窄病变(直径狭窄50~70%)，尤其是造影显示病变处"发白"或不规则，或IVUS及OCT等检查显示为易损病变，患者合并糖尿病或因副作用不能长期服用他汀类调脂药者，建议行PCI治疗。下列患者进行血运重建可以改善症状：任何血管狭窄≥70％伴心绞痛，相关检查(发作时心电图、核素运动心肌显像或FFR等)证实狭窄为症状相关且优化药物治疗无效者(IA)。对复杂病变患者，建议由心血管内科、心脏介入和心外科医生组成心脏团队，对患者的临床及影像学资料进行评价，共同制定心肌血运重建策略。选择主要根据欧洲心脏危险评估系统(EuroSCORE)和SYNTAX评分系统：EuroSCORE用于预测CABG死亡率；SYNTAX用于确定PCI术后高风险人群。假如一位三支病变患者EuroSCORE6分属于高危，预测CABG手术死亡率高，如血运重建十分必需，而病变尚可通过介入治疗完成，应选择PCI。反之，如果SYNTAX评分大于33分，而EuroSCORE属于低危，这类患者显然应选择CABG。如二者均属于高危，则应与患者及家属充分讨论，权衡利弊，并尊重患者及家属意愿，做出是否血运重建及其方法的选择。值得指出的是，冠心病合并糖尿病患者无论接受何种血运重建治疗，预后都较非糖尿病患者差，再狭窄率也高。目前仍然建议，缺血范围大者适合于行CABG（特别是多支病变），如果患者手术风险评分在可接受的范围内，推荐行CABG而不是PCI(ⅡaB)。2、非ST段抬高型ACS循证医学证据表明：对危险度高的患者，早期介入治疗策略显示了明显优势。PCI的指征是建立在危险分层的基础上。新近推荐采用全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)危险评分作为危险分层的首选评分方法。建议根据GRACE评分是否＞及高危因素的多少，作为选择紧急(＜2h)及延迟（72h内）有创治疗策略的依据。需要行紧急冠状动脉造影的情况：（1）持续或反复发作的缺血症状,充分药物治疗不能控制；（2）自发的ST段动态演变（压低＞0.1mV或短暂抬高）；（3）血心肌酶指标升高；（4）血液动力学不稳定；（5）严重室性心律失常；（6）出现心力衰竭或出现二尖瓣反流或原有反流恶化；（7）6个月内接受过介入治疗或曾行冠脉旁路移植术。冠状动脉造影若显示适合PCI，应根据冠状动脉影像特点和心电图来识别罪犯血管并实施介入治疗；若显示为多支血管病变且难以判断罪犯血管，最好行FFR检测以决定治疗策略。对于血液动力学不稳定或病变复杂且凶险者，建议在主动脉内球囊反搏(IABP)支持下行PCI。对于低危和早期未行PCI的患者，出院前应进行必要的评估，根据心功能、心肌缺血情况和再发心血管事件的危险采取相应的治疗。3、急性ST段抬高型心梗循证医学证据已经表明，PCI能有效降低STEMI总体死亡率，此类患者是PCI指征最强的临床类型。3.1STEMI患者直接PCI适应症（1）所有STEMI发病12小时内，D-to-B(就诊到球囊扩张)时间90分钟以内有经验术者和团队操作；（2）溶栓禁忌症患者；（3）发病3小时更趋首选PCI；（4）伴心源性休克，年龄＜75岁，MI发病＜36小时，休克＜18小时；年龄＞75岁，心源性休克，MI发病＜36小时，休克＜18小时，权衡利弊后可考虑PCI；（5）发病12～24小时仍有缺血证据，或有心功能障碍或血流动力学不稳定或严重的心律失常。要求建立院前诊断和转送网络，将患者快速转至可行直接PCI的中心(IA)，若患者被送到有急诊PCI设施但缺乏足够有资质医生的医疗机构，医院的医生（事先已建立好固定联系者）迅速到该医疗机构进行直接PCI(ⅡbC)。同时，急诊PCI中心能在接诊90min内开始直接PCI(IB)；如无直接PCI条件，患者无溶栓禁忌者应尽快溶栓治疗，并考虑给予全量溶栓剂（ⅡaA）。对STEMI合并心原性休克患者不论发病时间也不论是否曾溶栓治疗，均应紧急冠状动脉造影，若病变适宜，立即直接PCI(IB)，建议处理所有主要血管的严重病变，达到完全血管重建；药物治疗后血液动力学不能迅速稳定者应用IABP支持(IB)。需要特别指出的是：该类患者若不尽早采用血运重建治疗干预，其死亡率在80%以上，及时接受PCI治疗其死亡率可降低50%左右，但死亡率仍很高，PCI干预前应充分与家属沟通并得到确切理解，以免造成不必要的医疗纠纷。这点在国内目前医疗环境下尤为重要。除心原性休克外，PCI（直接、补救或溶栓后）应仅限于开通罪犯病变血管(ⅡaB)；对无血液动力学障碍的患者，应避免常规应用IABP支持(ⅢB)。
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