冠心病合理用药指南解读—冠心病概述

《心血管疾病合理用药系列指南丛书》于年6月启动编写，共有6册。作为丛书之一的《冠心病合理用药指南》由韩雅玲、周玉杰、霍勇主编，40多位编委共同编写完成。至年8月以面授培训方式已在全国范围30余座重点城市开展指南推广会。现在通过线上为大家分享《冠心病合理用药指南》的第一部分——冠心病概述。近期将陆续为大家分享《冠心病合理用药指南》的内容。敬请！

　冠心病概述

1.1　定义　

冠状动脉粥样硬化性心脏病是指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、痉挛或阻塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病或冠状动脉疾病，简称冠心病，归属为缺血性心脏病，是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型。

1.2　解剖及病理生理机制　

冠状动脉分为左、右两支，分别位于主动脉窦的左、右开口。左冠状动脉主干长约1～3cm，左主干下缘分出前降支和回旋支。前降支供血给左心室前壁中下部、室间隔前2/3以及二尖瓣前乳头肌和左心房，回旋支供血给左心房、左心室前壁上部、左心室外侧壁及心脏隔面的全部或左半部和二尖瓣后内乳头肌。右冠状动脉供血给右心室、室间隔后1/3和隔面的右侧或全部。在相邻的各主要冠状动脉之间可能存在交通支。冠状动脉粥样硬化可同时或分别累及各主要的冠状动脉，病变的狭窄程度、部位决定了缺血症状和预后。管腔狭窄＜50%时，心肌供血一般不受影响；管腔狭窄50%～70%时，静息时心脏不受影响，而在运动、心动过速或激动时，心脏耗氧量增加，可暂时引起心肌供血不足，引发慢性稳定型心绞痛（chronicstableangina，CSA）；当粥样斑块破裂出血，形成血栓堵塞血管时可引发急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）。

近年来，冠状动脉微血管病变在心肌缺血中的地位受到重视。年欧洲心脏病学会（ESC）将其列为稳定性冠心病的基本机制之一。冠状动脉微血管病变被认为是潜在的心肌缺血治疗靶点。

1.3临床分型

年WHO根据病变部位、范围和程度将冠心病分为5型：

（1）隐匿型或无症状性心肌缺血：无症状，但在静息、动态或负荷心电图下显示心肌缺血改变，或放射性核素心肌显像提示心肌灌注不足，无组织形态改变。

（2）心绞痛：发作性胸骨后疼痛，由一过性心肌供血不足引起。

（3）心肌梗死：缺血症状严重，为冠状动脉闭塞导致心肌急性缺血坏死。

（4）缺血性心肌病：长期慢性心肌缺血或坏死导致心肌纤维化，表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常。

（5）猝死：突发心搏骤停引起的死亡，多为缺血心肌局部发生电生理紊乱引起的严重心律失常所致。

1.4流行病学

该病多发于中老年人群，男性多于女性，以脑力劳动者居多，是工业发达国家的流行病，已成为欧美国家最多见的病种，近10余年该病发病率在我国也呈明显升高趋势。冠心病发病率一般以心肌梗死发病率为代表，有明显的地区和性别差异。

1.4.1国际冠心病流行情况据Chambless等报道，WHOMONICA～年29个监测点在名35～64岁人群中共登记件AMI或可能的冠状动脉事件及各监测点年龄调整的冠状动脉事件率，结果显示，29个MONICA监测点在不同国家人群间存在差异，即使在同一国家（如法国和英国）不同人群的死亡率也存在差异。29个监测点人群中均显示男性冠心病死亡率高于女性3～5倍，男性死亡率最高的地区仍为芬兰北加里勒亚（/10万）和英国格拉斯科（/10万），最低为中国北京（45/10万）；女性除英国格拉斯科为/10万最高外，其他多数为（30～60）/10万，中国女性为26/10万，西班牙加泰隆尼亚最低，为15/10万。在美国因心血管疾病致死者72%多发生于65岁以上，其中主要为冠心病。

1.4.2我国冠心病流行情况根据最新发布的《中国心血管病报告》显示，我国心血管疾病流行趋势明显，导致心血管病发病人数增加。总体上看，我国心血管疾病患病率及死亡率仍处于上升阶段。目前心血管疾病占居民疾病死亡构成的40%以上，为我国居民的首位死因。无论城市或农村、男性或女性，AMI死亡率均随年龄的增加而增加，40岁开始显著上升，其递增趋势近似于指数关系。《中国卫生服务调查研究——第四次家庭健康询问调查分析报告》显示：城市地区缺血性心脏病的患病率为15.9‰，农村地区为4.8‰，城乡合计为7.7‰。根据年第六次人口普查数据推算，年中国大陆地区有.59万人患缺血性心脏病。～年冠心病死亡率调查发现我国冠心病死亡率总体呈上升趋势。《中国卫生和计划生育统计年鉴》显示，年我国城市居民冠心病死亡率约为.86/10万，农村居民为98.68/10万，与年（分别为93.17/10万，68.62/10万）相比明显提高。城市冠心病死亡率高于农村，但二者之间的差距正在明显缩小，男性高于女性。AMI死亡率呈上升趋势。ChinaPEACE研究对～年例ST段抬高型心肌梗死患者的分析数据显示：AMI住院率呈逐年上升趋势，入院24小时内阿司匹林和氯吡格雷的使用显著增加，虽然直接经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI）的使用不断增加，但接受再灌注治疗的患者比例并未提高。β受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）应用不足，院内病死率无显著降低。

1.5危险因素及预防影响冠心病发病的危险因素自幼年开始，在不同的年龄组各种危险因素对机体所发挥的作用可能不同。自20世纪50年代开始，以美国Framingham研究为代表的流行病学研究已经确认了一系列冠心病的危险因素，包括年龄、吸烟、血压和总胆固醇（TC）等，此后称之为“传统危险因素”。随着循证医学的发展，人们对导致冠心病的危险因素又有了新的认识，除解释了一些传统危险因素不能完全解释的冠心病发病机制问题外，还被用于冠心病的一级和二级预防。血脂有关成分、代谢相关因子、炎症相关因子、基因多态性和心理因素等被称为“新危险因素”。

冠心病的主要危险因素如下：

（1）高血压：无论收缩压还是舒张压的升高均会增加冠心病的发生风险。大量研究表明，高血压是冠心病的主要危险因素，无论单因素分析还是多因素分析均显示，收缩压和舒张压均与冠心病发病率显著相关，而且随着血压升高，冠心病的发病率和死亡率均呈上升趋势。即使血压处于正常高值（～/80～89mmHg），其危险性也高于普通人（＜80mmHg）。胡大一教授主持的一项中国人群的研究证实，在＞60岁人群中，收缩压与不良心血管事件及心血管死亡率具有更加密切的联系。

（2）血脂异常：高胆固醇血症、高甘油三酯血症与冠心病的发病均存在关联。胆固醇是动脉粥样硬化的重要组成物质，已经被大量的人群研究及动物实验所证实。Framingham研究证实血胆固醇水平为～mg/dl时，冠心病发生风险相对稳定，超过此限度，冠心病发生风险将随胆固醇水平的升高而增加。血胆固醇分为不同组分，其中低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）与心血管疾病发生呈正相关，而高密度脂蛋白（HDL）则与心血管疾病发生呈负相关。PROCAM研究证实了TC与HDL比值在预测冠心病发生风险中的重要意义。高甘油三酯血症是冠心病的独立危险因素，Stockholm等研究发现冠心病和三酰甘油（TG）的线性关系。但年英国学会联合会（JBS）心血管疾病预防指南指出，当将TC、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）两种因素纳入综合分析时，高甘油三酯血症并不能增加冠心病发生风险。

（3）糖尿病：糖尿病是冠心病发病的高危因素。流行病学研究显示糖尿病患者易发冠心病。Framingham研究显示男性糖尿病患者冠心病发病率较非糖尿病患者高2倍，女性糖尿病患者冠心病发生风险则增加4倍。在糖尿病患者中，血糖水平的高低也与冠心病发生风险密切相关。年芝加哥开展的大规模临床调查显示，糖负荷1小时后的血糖水平和冠心病、脑卒中及全因死亡呈显著正相关。

（4）肥胖和超重：肥胖在冠心病危险因素中的作用是被逐步发现的。Framingham研究发现肥胖的OR仅为1.01，基本可以认定为无直接关联。但后续的多项前瞻性研究证明，超重可增加冠心病发生风险，向心性肥胖更是冠心病的高危因素。实际上心血管疾病发生风险的增加不仅限于与重度肥胖有关，在“正常体重”范围上限时心血管疾病的发生风险就开始增加，随着体重的增加，危险逐步增大。

（5）吸烟：吸烟作为冠心病的重要危险因素之一已经达成基本共识。冠心病发生风险与每天吸烟量以及烟龄长短有关。Framingham研究发现每天吸烟大于、等于、小于20支烟的人群，其冠心病发生风险分别提高7.25倍、2.67倍、1.43倍，此外吸烟者心肌梗死发生风险高出1.5～2.0倍。

（6）不良饮食习惯：不良饮食习惯包括过量的热量摄入导致的超重和肥胖，过多的胆固醇摄入引起血脂紊乱，过多的盐摄入导致血压不稳等。

（7）性别：冠心病发病存在性别差异。研究发现美国白人和非白人的男性冠心病发病率均高于女性，Framingham研究发现绝经女性冠心病发病率为非绝经女性的2倍。

（8）心理社会因素：心理社会因素包括环境应激源和个性特征模式两方面。暴露于应激源可以指急性的一次应激，也可以指高度紧张工作条件下的长期慢性紧张。个人应对环境紧张的行为反应包括了抑郁等心理因素，还包括了不健康的生活方式，如吸烟、不合理的饮食习惯、缺乏运动等。研究认为沮丧和敌意等情绪因素对冠心病发病率和死亡率的影响独立于传统危险因素之外。在实际临床工作中，当我们面对患者个体时，需从整体观点出发进行评价，如其危险因素可能包括了社会环境、工作状况、个人情绪反应以及生活方式等多方面，全面改善这些危险因素可能会提高治疗效果。

（9）遗传因素：瑞典的一项针对2万对双生子的长期随访研究显示，以年龄计算的冠心病死亡相对危险度在单卵双生子中为双卵双生子的2倍，表明遗传因素对冠心病有较强的影响。如家族性高脂血症中载脂蛋白基因多态性对血脂水平的影响，血管紧张素转化酶（ACEI）基因多态性对支架术后再狭窄的反应过程等，均可能对冠心病的发病及治疗过程产生影响。

整理摘编自：冠心病合理用药指南

第二章冠心病用药分类

第三章急性冠状动脉综合征合理用药指南

第四章慢性稳定型心绞痛合理用药指南

第五章微血管性心绞痛

第六章无症状性心肌缺血

第七章冠心病特殊并发症的用药治疗原则

第八章冠心病特殊类型的用药治疗原则

第九章冠心病常用药物用药小结

赞赏

长按向我转账

受苹果公司新规定影响，iOS版的赞赏功能被关闭，可通过转账支持。