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患者男性，53岁，因胸部疼痛进行运动平板试验（ETT）。患者主诉称胸骨后胸痛，持续时间不超过5分钟，有时发生在跑步超过2公里时。患者没有其他症状。
患者病史包括高血压（使用赖诺普利和氢氯噻嗪控制），低密度脂蛋白水平为mg/dL，和高密度脂蛋白44mg/dL。患者不吸烟，无冠状动脉疾病（CAD）。患者体格检查结果无明显异常，血压/80mmgHg，体重指数为26，静息心电图（ECG）结果正常。ETT期间患者无胸痛。结果见附表。
表锻炼方案和平板运动试验结果
患者运动持续13分钟（Bruce方案）。心率从静息下63次/分增至次/分，（%年龄预计最大心率），血压（BP）从静息下/80mmHg增至/78mmHg。患者因疲劳而终止运动测试。对运动的症状反应提示为非缺血性，BP反应正常。运动心电图反应包括II,III,aVF,V4V6导联ST段压低1.5mm。ST压低从3:00开始，心率次/分时进入恢复期，进入恢复期13:00缓解。未见运动诱发的心律失常。功能储量为15.3代谢当量。心率恢复为28次/分（正常18）。杜克评分为5.5（提示预后风险较低[死亡率1%/年]）。
你如何解释这些结果？
A.没有必要进行进一步测试，因为患者无症状，且具有较高的运动能力。
B.有必要进行进一步测试，因为恢复期间ST压低。
C.没有必要进行进一步测试，因为ST压低不明显，除非在2mm以上。
D.需要进行进一步测试，因为下侧壁ST压低提示右冠状动脉，左回旋支，或二者均受累的阻塞性冠状动脉疾病。
答案：B.有必要进行进一步测试，因为恢复期间ST压低。
ETT特点
对于可以运动且静息ST段正常的冠心病中危患者而言，可使用ETT对其进行评估；对冠心病高危及基线ST段异常（静息状态压低1mm;或左心室肥厚伴复极化异常）患者可联合成像检查进行评估。遇左束支传导阻滞以及心室起搏时常常首选药理学负荷测试或冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CCTA），因为这两种情况均可增加运动测试假阳性灌注缺损的可能。
ETT用于阻塞性冠心病的灵敏性大约为68%（男性）以及61%（女性），特异性约为77%（男性）和70%。虽然影像学检查对阻塞性冠心病具有较高的诊断准确性，但一项比较ETT和ETT加心肌灌注显像（MPI）的随机试验显示，受试者的2年心血管事件没有差异，但单用ETT可节约48%的费用。ETT的总医保报销费用为$75至$95。验前诊断一般基于年龄，性别，心绞痛症状，和合并症。很多算法可估计验前诊断，但多数算法对风险估计过高。阻塞性疾病的中度风险定义是从10%-90%至30%-70%。考虑到患者的不典型心绞痛（由运动产生不一致）、年龄和性别，该病例应属中高危患者。
如何应用检查结果
恢复期约8%的患者出现ST段压低。尽管ST段压低在运动试验中出现，但这些变化与心血管事件有类似的关联。一般认为ST段向下倾斜或水平压低持续1分钟较为严重。恢复期1分钟内ST段压低缓解的成人患者在后续检查中被诊断为冠心病的可能性较低。相比之下，进入恢复期持续数分钟的ST段压低的特异性较高。V4-V6导联确定缺血最准确，但与缺血部位不相关。所有ETT参数中，运动能力对生存的预后意义最大，这是基于年龄和性别标准来解释的。在进行负荷测试的男性中，死亡的相对风险为4.5（代谢当量6：代谢当量13）。根据运动持续时间，ST压低，和症状加权组合，杜克平板评分可预测4年死亡风险。评分大于5的患者的年死亡风险低于1%。
尽管该患者有着出色的运动能力且没有症状，但他的长期ST段压低表明其心血管疾病风险升高。需要进行进一步的评估。
其他诊断检查方法
ETT评估异常或不确定时应选择性使用其他测试以确定风险。对于中高危患者而言，运动负荷超声心动图的，运动MPI，或CCTA是比较合理的。影像学与ETT结果可以互补，以优化冠心病诊断和预后评估。选择成像模式时，应考虑操作者专业技术，患者年龄，身体状态以及合并症。对老年冠状动脉钙化患者可进行功能性测试，而不是CCTA，因为冠状动脉钙化水平较高时，CCTA结果不准确。对于肥胖患者，MPI或CCTA可能优于超声心动图，因为这些检测的图像质量更高。
患者预后
给予患者阿司匹林和阿托伐他汀方案治疗。CCTA显示为3支血管阻塞性冠心病。进行PET-MPI以确定缺血程度和血管重建的作用。检测确定左前降支和回旋动脉严重缺血。该患者进行冠状血管造影，之后进行冠状动脉旁路移植手术。患者对手术耐受良好，已恢复锻炼。虽然无需进行常规CCTA和MPI，但这两种检查数据均有助明确患者是需要药物治疗还是血运重建。
临床背景
运动平板试验（ETT）对能运动且基线ST段正常的中等风险患者的初步评估有用。
进行日常生活活动无困难的个体适合进行ETT。
与单独ETT相比，心血管成像可改善阻塞性冠心病诊断的准确性，但能够完成充足运动且心电图正常的个体往往推迟使用这种检查。
与ST段压低相比，ETT评估给出的运动能力能够更加准确的预测心血管死亡和整体死亡风险。
ETT和心血管影像学资料提供的预后信息可以互补。
医脉通编译自：ExerciseTreadmillTesting.JAMADiagnosticTestInterpretation.,
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