医疗费用上涨过快是医改亟需解决的重要问题之一。德国政府为了更好地控制医疗费用不合理上涨，多管齐下，采取了医保支付方式改革、疾病管理项目和控制药品费用支出等手段，取得较好效果。为此，本文总结了德国在控制医疗费用方面的经验，为项目地区提供参考。

近年来，由于德国老龄化问题的持续加剧，德国卫生系统面临的压力越来越大，德国卫生总费用占GDP的比例远高于大部分OECD国家[1]，且广义政府卫生支出（包括政府卫生支出和强制性社会医疗保险）在卫生总费用的比例也较高（表1），这给政府财政造成巨大压力。为此，德国卫生系统近几十年来一直将控制医疗费用作为改革的主要目标。从表1可以看出，尽管德国总体卫生支出占GDP比例一直居高不下，但除受金融危机等因素影响的个别年份外，其总体增速呈放缓趋势，这说明德国医疗卫生改革在控制医疗费用快速上涨方面取得了一定成效。为此，本文对德国近十几年控制医疗费用的改革措施进行了归纳总结，供项目地区借鉴。

表-年德国卫生支出占GDP比例与广义政府卫生支出占卫生总费用比例[2]

年份

卫生总费用

占GDP比例（%）

广义政府卫生支出

占卫生总费用比例（%）

9.83

78.30

9.86

78.24

10.11

77.80

10.33

77.35

10.08

75.81

10.23

75.56

10.11

75.16

9.97

75.14

10.16

75.29

11.14

83.59

11.00

83.44

10.72

83.28

10.77

83.14

10.92

83.89

10.96

84.38

11.08

84.30

11.14

84.60

11.27

85.00

1.德国控制医疗费用过快上涨的主要做法

1.1通过医疗保险支付方式改革，控制住院和门诊医疗费用

德国的医疗保险几乎覆盖所有居民，医疗保险分为社会医疗保险和商业医疗保险，社会医疗保险是德国医疗保险市场的主体，社会医疗保险覆盖了除高收入群体外的所有居民。社会医疗保险由大约个相互竞争的独立非营利疾病基金提供保险，而商业医疗保险由24家盈利性保险公司和19家非营利性保险公司提供[3]。截至年，德国的社会医疗保险覆盖了德国88%左右的人口，商业医疗保险覆盖了全国10%左右的人口，剩余的的人群主要是军人和警察，有相应的特殊医疗保障制度[4]。收入低于5.49万欧元的公民（年）必须选择社会医疗保险，而收入超过该数额的公民和自营职业者可以自由选择，但选择了商业医疗保险的公民不得再次选择社会医疗保险[4]。

德国的医疗保险管理机构主要采用支付方式来控制医疗费用的快速上涨。针对住院医疗费用，德国主要采用了按疾病诊断相关分类付费（DRGs）进行支付；针对门诊医疗费用，德国主要采用点数法进行支付。

1.1.1采用DRGs支付社会医疗保险补偿的住院费用

德国的社会医疗保险基金管理机构采用DRGs来对住院医疗费用进行支付。德国的G-DRG医院分配财政资源的主要机制，它将大约85%医院，这是国际上基于DRG医院所获的最高份额[5]。德国的DRGs方案于年出台，之后采取逐步推进的方式来实施。至年，医院均实施了DGRs的支付方式。自年，精神疾病的诊断和治疗也采用了DRGs方式。DRGs覆盖了约个疾病组，包括了13,种诊断。德国全国采用统一的DRGs编码，且付费标准一致。德国的DRGs在制定每个病种的价格时考虑了病例特征(如：主要和次要诊断、主要手术、重要并发症、年龄等)，病情严重程度和医疗服务强度。医疗保险基金管理机构按DRGs医院付费，医院自我控制医药费用的机制，从而遏制了住院诊治费用的不合理上涨。德国还通过实施DRGs的支付方式改革，增加服务和费用的透明性，医院竞争。

经过多年引进与调整，G-DRGs系统被广泛接受，并被认为是比较成功的。医院部门的透明度，有助于提高效率和护理质量，德国每床日、每天、每一病例住院费用这三个指标的年均增长率大幅度下降，然而，关于DRG的现有数据仍然不足以证明质量和效率的这些变化是否可归因于基于DRG的支付系统的应用这一问题给出准确的答案[6]。

1.1.2采用点数法支付社会医疗保险补偿的门诊服务

自年起，德国社会医疗保险对私人开业的全科医生及专科医生的门诊服务实行了非常严格和复杂的支付方式。而德国商业医疗保险对门诊服务主要采用传统的以服务项目收费为基础的方式。

德国社会医疗保险支付门诊费用可以分为核定门诊医生总报酬和按点数法支付两个环节[7]。

第一个环节是医疗保险基金管理机构核定对医师协会支付协会内所有相关医生的总报酬。年以前，这一总报酬是由该医师协会内所有医师所负责的所有病人的人头数决定的。年以后，这一总报酬由三个部分组成。第一部分是核心，这一部分是以基于患病率为基础计算出的总报酬，该部分的报酬是由所有患者的治疗要求、所属地区、以及参保人数决定的。第二部分是当社会出现不可预见性的医疗服务需求时（例如流行病的突然爆发），医疗保险基金管理机构可以增加门诊总报酬。第三部分是疾病基金会按照固定价格支付几种特定的医疗服务，这部分主要涉及的医疗服务包括疫苗、筛查等。

第二个环节是医师协会对其下所有的医生按照点数法（也可称服务项目积分法）进行支付。国家有统一的“诊疗服务目录及其计分标准”，这一标准涵盖了所有的社会医疗保险所补偿的医疗服务。这一标准所覆盖的医疗服务并不是以金钱的形式表示的，而是以其所对应的点数来表示。每一个签约社会医疗保险的医生在每一个结算季度结束后上报其所提供的所有服务的总点数给医师协会。

各医师协会将医疗保险基金管理机构拨付的总报酬除以所管辖内所有医生的服务总点数，得出每个点数的点数金额。每个医生的服务总点数乘以每个点数的点数金额，就是医师协会应该支付给每个医生的劳务报酬。另外，德国还对每名医生的最高服务总点数有限制。这一限制是根据这一类服务项目以往常规的服务总点数计算出来的，这一限制在不同类别的服务项目中是不同的。如果医师提供了超过最高服务总点数的服务，这些超过的服务只能获得比其正常价值低的点数价值。这种支付方式对于每一个医生来说，超过的服务量越多，超过的服务所获得的点数价值越低，其所获得的支付就越少[8]。这一方式的目的一方面是为了给医师一个较为稳定的医疗服务价格（在最高服务总点数限制内），同时又有效的抑制了医师片面追求提高服务量的行为。但是，医师的最高服务总点数限制这一做法受到了指责，主要是因为这一做法以限制最高服务总点数这一方式将病人的疾病风险从医疗保险基金管理机构转移给了每名医师。

1.2通过疾病管理项目，减少医疗费用发生。

年，德国实施了疾病管理项目，该项目的目标是提高服务质量和控制医疗费用。疾病管理项目以治疗选择应以现有最佳证据为基础、促进专业机构的跨部门护理与治疗、促进患者自我管理以及引入新的质量保证措施为基本原则[9]。德国的疾病管理项目只包括了1、2型糖尿病，哮喘，慢性阻塞性肺炎，冠心病及乳腺癌等几种慢性病。这些慢性病能纳入到疾病管理项目是因为都具有发病率高，花费较高，治疗方法完整且有循证医学证据，而且该方法有益于病人进行自我管理的特点。

为了参与疾病管理项目，病人必须同意其经常到医生那里就诊进行常规检查并严格遵循医生提出的治疗建议。参与疾病管理项目的医生必须同意要遵守疾病管理项目所提出的各种指南，并教育病人如何进行自我医疗管理。这一项目给了病人和医生激励使他们参与该项目。比如说，每增加一名参与疾病管理项目的病人，医生就会得到额外的资金，而参与该项目的病人获得的医疗保险补偿比例会比其他人高（同等价格的医疗服务，自己付的费用更少）。医疗保险基金管理机构也会从疾病管理项目获益，主要表现为医疗费用得到控制，因为疾病管理项目的核心是阻止慢性病的进一步加重及阻止慢性病发展成更为严重的并发症，慢性病加重或慢性病的并发症都会导致医疗费用显著增加。

德国关于糖尿病和冠心病的疾病管理项目是全球规模最大的项目之一[10]。截至年，共有万德国居民参加了疾病管理项目[14]。疾病管理项目增强了全科医生在慢性病护理中的作用，有助于在整个护理过程中明确界定提供者的作用[9]，改善慢性病管理的过程质量[12]，同时还包含由互联网信息技术支持的文件和患者信息保存、支持共享决策和患者教育[11]。德国的疾病管理项目可以改善患者健康状况并降低护理成本，有研究表明与接受常规治疗的患者相比，德国参与疾病管理项目患者的并发症较少[13]，德国疾病管理项目实施评估组（ELSID）研究了疾病管理项目对2型糖尿病的影响，发现与常规护理组相比，参与疾病管理项目的患者总体死亡率显著降低，健康状况更好，生活质量更高，治疗满意度也更高[14]。此外，参与疾病管理项目的每位患者的护理成本也略有降低，通过疾病管理项目改善医疗质量并节约医疗成本已在德国得到广泛接受[14]。

1.3通过一系列药品控制费用政策，控制药品费用

德国实行的是医疗与药品分开的体制，医院的收入也只来自医疗服务收入，与药品无关。所有药品费用，都是由保险机构与药店直接结算。

德国政府一直在采用各种手段控制药品费用支出，一是年出台了《德国社会医疗保险现代化法案》，规定了将德国绝大部分的非处方药品从德国社会医疗保险补偿目录中移除，这意味着患者必须完全自费购买非处方药。而对于处方药，德国法定医疗保险增加了使用者需要自付药品费用的比例，参保人在药店购买药品时，个人至少要承担10%的药品费用，且每一盒药品自付部分不少于5欧元，但也不高于10欧元。二是年出台了《德国药品市场效率促进法案》，提出了对开出不经济药品处方的医生实施制裁以及对开药品处方时考虑了经济因素的医生予以奖励的政策。成本低于每日药品用量平均值的医师协会可以获得一笔奖金，这一奖金将会在该医师协会内在开药品处方时考虑了经济因素的所有医生中分配；三是年修订的《药品市场重组法》（AMNOG）包含了一系列措施：短期成本节约、减少过度监管和长期结构变化。这些因素共同作用，降低了药品费用的快速上涨，提高了德国卫生系统的竞争力。AMNOG的核心是建立一个有组织的程序，通过使用CER（用于评估两种或多种医疗、药物或医疗器械的临床有效性）评估新药的附加效益。改革于年生效，新法案提出了新药必须按照参考定价来定价。在这以前，生产厂商是可以自己定新药品的价格的。政府发现药厂的这一行为是导致药品市场的成本越来越高的原因。自这一法案出台后，药厂还是可以在第一年对新药实施自由定价。但是，药企应该在药品刚上市时就向联邦联合委员会提交关于药品疗效的报告。联邦联合委员会必须计算新药的疗效，并决定新药是否或者在何种程度上提供了旧药所没有的疗效。没有新疗效的新药的定价会采用已有同类疗效药品的参考定价。这就是说这类新药的价格的补偿情况受到了其同类产品价格的约束。德国的处方药改革为别国带来了有益的启发，它证明了通过使用CER来识别真正创新的药物和设备，使得建立一个框架以降低价格而不牺牲质量或患者选择成为可能[15]。

2.主要特点及启示

控制医疗费用上涨，需要系统思维、统筹协调、跨部门合作。德国控制医疗费用快速上涨既有医保部门的主动作为，如实施住院DRGs支付方式改革和门诊按点数法支付；也有卫生部门加强预防保健，推动疾病管理项目，鼓励患者参与；同时还通过法制化手段控制药品不合理使用，辅以经济激励措施推动医生开出更加经济的有效处方。我国正面临医疗费用快速上涨的压力，迫切需要借鉴德国经验，加强部门联动，协同发力，共同控制医疗费用的不合理增长，积极探索卫生系统高质量发展、医保基金可持续和群众就医可负担的健康中国建设路径。

（中国财政科学研究院朱坤、大连理工大学王群编写）

参考文献

[1]OECD.Spendingonhealth:lastedtrend[R].Paris:OECD,.

[2]OECDHealthspending(indicator)[EB/OL].()[-12-29].