胃癌是发生于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，占所有胃恶性肿瘤的95％以上。虽然近年来胃癌发病率已有所下降，但随着人类平均寿命的延长和总人口的增加，胃癌绝对发病人数仍有可能增加。目前胃癌仍是世界上最常见的恶性肿瘤之一，但其发病率分布存在明显地域差异。我国总体上属于胃癌高发区，但发病率也存在明显地区差异。
1目前我国的胃癌负担
根据世界卫生组织（WHO）提供的资料，年全球新发生胃癌约例，胃癌死亡例；我国胃癌新发病例和死亡病例分别约占全球总数的42.6％和45.0％。
根据全国肿瘤登记中心（NCCR）提供的资料，年我国胃癌发病率仅次于肺癌，居所有恶性肿瘤的第二位；新发病例例，死亡例，男性发病率高于女性。
此外，目前我国发现的胃癌约90％属于进展期，预后较差。
2
幽门螺杆菌（Hp）感染是胃癌的主要病因
Hp已于年被WHO下属的国际癌症研究机构（IARC）列为人类胃癌Ⅰ类（肯定的）致癌原。目前认为：
①Hp感染是肠型胃癌（占胃癌绝大多数）发生的必要条件，但尚不是充分条件；
②胃癌的发生是Hp感染、遗传因素和环境因素共同作用的结果；
③环境因素在胃癌发生中的作用次于Hp感染；
④根除Hp可降低胃癌发生风险，在胃黏膜萎缩／肠化生发生前进行根除可取得更好的效果。
约90％非贲门部胃癌的发生与Hp感染有密切联系。根据WHO的GLOBOCAN估算，年我国人群中个体一生中的胃癌发生风险为2.51％，其中男性为3.62％，女性为1.38％。然而这一数据并未考虑是否有Hp感染，Hp感染者的胃癌发生风险可能更高。
3
目前我国可归因于感染所致的癌症负担中，Hp感染居首位
胃癌已被认为是一种感染所致的疾病。WHO年资料显示，全球约15.4％的癌症可归因于感染。在归因于感染的癌症负担中，Hp感染（致胃癌）居首位（占35.4％），其余依次为人类乳头状瘤病毒感染（致宫颈癌）、肝炎病毒感染（致肝细胞癌）等。上述全球数据的细分资料显示，我国年归因于感染的癌症比例为24.2％，其中Hp感染占感染所致癌症的45％。这意味着我国归因于感染的癌症负担高于全球平均水平，尤其是Hp感染。
4
Hp感染预防尚缺乏有效疫苗
感染所致癌症的最佳预防策略是应用疫苗。目前，人类乳头状瘤病毒感染和肝炎病毒感染已有疫苗可进行有效预防，前者已开始在我国实施，后者则早已实施。目前Hp疫苗似已看到了曙光，但其前景尚不明朗（感染产生的抗体缺乏有效保护）。
WHO年资料显示，归因于感染的癌症负担中，肝炎病毒感染和人类乳头状瘤病毒感染居第一、第二位，Hp感染居第三位。但在年的类似资料中，Hp感染已居第一位，排位改变的主要原因可能是另两种病毒感染已有相应疫苗可以预防。
5
用药物进行治疗是目前消除Hp感染的惟一策略
虽然随着Hp耐药率的上升，其根除难度在不断增加，但到目前为止，Hp仍可用药物进行有效根除。目前主要推荐四联疗法，可以分成铋剂四联疗法（铋剂＋质子泵抑制剂＋2种抗菌药物）和非铋剂四联疗法（质子泵抑制剂＋3种抗菌药物），我国主要推荐铋剂四联疗法。
按照我国共识推荐的7种方案，疗程14d的Hp根除率仍可达90％。但目前四环素、呋喃唑酮等常用的根除Hp药物短缺或流通不正常，在一定程度上影响根除疗效。
6
根除Hp应作为肠型胃癌的一级预防措施
Correa教授提出的肠型胃癌发生模式（从正常胃黏膜、非萎缩性胃炎、萎缩性胃炎、肠化生、异型增生逐步发展至胃癌）早已得到公认。
大量研究显示，Hp感染者均会发生慢性活动性胃炎（多数无症状），Hp感染在胃黏膜萎缩、肠化生和异型增生的发生和发展中也起重要作用；根除Hp可改善胃黏膜炎症，阻止或延缓胃黏膜萎缩、肠化生的发生和发展，并能部分逆转萎缩。这些事实均提示，根除Hp应作为肠型胃癌的一级预防措施。
7
根除Hp预防胃癌具有成本-效益比优势
1.根除Hp可降低胃癌发生率
根除Hp可不同程度地降低胃癌发生风险（34％～50％），在胃黏膜萎缩／肠化生发生前根除Hp，几乎可完全预防肠型胃癌发生，已有胃萎缩／肠化生者再进行根除，则效果会不同程度地下降。
2.根除Hp预防胃癌以外的益处
根除Hp不仅可降低胃癌发生风险，也可有效预防消化性溃疡和Hp相关消化不良的发生和复发。除胃癌外，Hp感染者中最终有15％～20％的个体发生消化性溃疡，约10％发生Hp相关消化不良，即感染者中约30％的个体可显著获益。
3.根除Hp预防胃癌策略在我国具有成本-效益比优势
IARC指出，在亚洲胃癌高发国家，实施根除Hp预防胃癌策略具有成本-效益比优势。我国内镜检查和Hp检测费用均较低；多数根除Hp的国产药品价格低廉；早期胃癌检出率很低，晚期胃癌预后差；根除Hp是短期治疗，但在预防Hp相关疾病方面具有长期效果。因此，在我国胃癌高发区实施根除Hp预防胃癌策略应具有成本-效益比优势。
8
根除Hp的负面影响
IARC指出，根除Hp预防胃癌的干预应根据当地条件，在评估可行性、效果和不良反应后再考虑实施。我国山东临朐进行的根除Hp预防胃癌的干预研究已于年完成根除治疗（PPI＋铋剂＋四环素＋甲硝唑）和复查，近10万人参加，无一例发生严重不良反应。
大规模根除治疗时抗菌药物多选用四环素、甲硝唑和阿莫西林这些“老”药，不仅价格低廉，而且增加其他细菌耐药压力也非常有限。根除Hp方案中包含抗菌药物，其应用不可避免地会对肠道微生态产生短期影响，但长期影响尚不清楚。
强调Hp起保护作用的学者认为，根除Hp可增加胃食管反流病（增加Barrett食管、食管腺癌风险）、哮喘、炎症性肠病等疾病的发生风险。根除Hp确实可增加胃体为主胃炎（胃癌表型）者的胃食管反流风险，但不根除会增加胃癌发生风险，“两害相权取其轻”，结论为应根除Hp。
我国Hp感染率呈下降趋势，但食管腺癌仍罕见，由此可否定Hp感染对其发生起保护作用。
Hp感染对哮喘发生起保护作用的证据不足，已趋向于否定。
有证据显示，Hp感染与炎症性肠病之间存在负相关性，但因果关系尚不明确。
基于“卫生假说”（幼年时暴露于各种生物，包括微生物和寄生虫，可降低随后生命中发生免疫性疾病的风险），肠道寄生虫感染对炎症性肠病的发生也起保护作用，难道我们还希望回到寄生虫肆虐的时代吗？
对于无抗衡因素（伴存疾病、卫生资源优先度、高龄？）的个体，根除Hp治疗利远大于弊。已报道的与Hp感染呈正相关但因果关系不明确的疾病数量远超过已报道的与Hp感染呈负相关的疾病数量。
我们应该正视根除Hp可能产生的负面影响，但不要片面夸大。
9
日本的经验值得借鉴
日本对Hp致病性的认识晚于我国，年才将消化性溃疡列入根除指征（我国年召开第一次Hp共识会议）；上世纪80年代初，我国和日本的Hp感染率均为60％～80％。
30余年后，上述情况发生了极大变化：
目前日本人群Hp感染率为25％～30％（儿童中仅4％～5％），而我国的Hp感染率约为40％～50％（儿童中为10％～33％）。日本医疗保险已于年将慢性胃炎列为根除Hp指征，也就是说,根除治疗已被医疗保险所覆盖。预计到年，日本人群Hp感染率可降至5％以下。
日本在30多年前即已开始胃癌筛查，并不断改进筛查方法。这一策略提高了早期胃癌检出率，改善了患者预后，但未能起到显著降低胃癌发病率的作用，早期胃癌检出率无法再提高时，则不能再有效降低死亡率。日本在认识到根除Hp对预防胃癌的重要性后，提出了消灭胃癌路线图：根除Hp作为胃癌一级预防，胃癌高危人群的筛查和随访作为二级预防。
从降低胃癌发病率而言，一级预防（针对病因）比二级预防更重要，两者应有效结合。据乐观预计，基于这一策略，年日本的胃癌死亡人数将降至3万以下（目前每年约4.5万）。
10
我国目前存在的主要问题
1.对Hp致病性缺乏统一认识
这是目前存在的最大问题，认识不统一，行动就难以统一。“幽门螺杆菌胃炎京都全球共识”强调，Hp胃炎是一种感染性疾病；应治疗所有Hp阳性者，除非有抗衡因素。我国“幽门螺杆菌胃炎京都全球共识研讨会”和“第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告”均接受Hp胃炎是一种感染性疾病的观点，但同时强调，目前我国Hp感染率仍很高，主动筛查所有Hp阳性者并进行治疗并不现实。
“治疗所有Hp阳性者”意味着所有Hp菌株均是有害的（致病菌）。年微生物学教授Blaser提出Hp菌株有好坏之分，胃肠病学教授Graham则反驳“惟一好的Hp是死的Hp”（即活的Hp均是有害的）。Blaser教授现已承认Hp是致病菌，而我国仍有学者错误引用他早年的一些观点，在主流杂志上发表Hp是“共生菌”的观点，并不恰当地夸大根除Hp的负面影响。
2.胃癌的一级预防和二级预防未结合或未有效结合
目前我国已将胃癌早期筛查列入国家重点研究课题，消化内镜医师参与热情很高。日本的经验告许我们，胃癌筛查并不能降低其发病率，要降低发病率，必须与筛查（检测）和根除Hp相结合。消化内镜医师理应是检测和根除Hp的主力军。遗憾的是，目前我国不少消化内镜医师对胃癌重视的是“早发现”，轻视或漠视了我国Hp感染处理共识报告中检测和根除Hp的相关要求（接受胃镜检查者几乎均应检测Hp），甚至将诊治Barrett食管（其意义在于预防食管腺癌，而食管腺癌在我国罕见，发病率仅为胃癌的1／）作为重点，这些均在很大程度上影响了我国Hp的检测和治疗，不利于胃癌的一级预防。
3.不正规根除Hp治疗问题突出
尽管用于根除Hp的部分抗菌药物耐药率已显著上升，但如能严格按照“第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告”推荐的方案治疗，初次治疗的根除率仍可接近90％。再经过1次或2次补救治疗，几乎能将Hp完全根除。相关问卷调查显示，目前不正规根除治疗的问题仍非常突出，严重影响了根除率。
11
目前我国应采取的措施
1.针对上述问题应采取的措施
Hp的研究已有海量文献，这些文献中有不少是我国学者的贡献。因此只要大家能基于循证医学原则，统一认识其实并不难。以从事该领域研究的专家为主体的各种形式的争辩（会议、杂志发表等）是统一认识最好的方法。胃癌一级、二级预防相结合已有日本经验可以借鉴，我国早癌筛查已落后日本很多，根除Hp预防胃癌不能再落伍了！筛查胃癌与Hp筛查／检测／治疗可同步进行，不要顾此失彼。不正规根除Hp治疗问题的解决除加强宣教外，应列入相关部门考核指标。
2.提高公众Hp和胃癌相关知识知晓度
在控制Hp感染策略中，除检测和治疗外，预防感染也很重要。Hp主要通过“口-口传播”，母（祖母／外祖母）-婴传播可能是最重要的途径。日本已提倡将Hp感染作为婚前检查项目，以消灭新婚家庭Hp感染。Hp感染是胃癌发生的主要因素，胃癌的发生是Hp感染、环境因素（吸烟、高盐饮食、摄入过量亚硝胺等，摄入新鲜蔬菜／水果不足）和遗传因素共同作用的结果。遗传因素不能纠正，但Hp可以根除，不利环境因素可以改变。3个因素中去除2个，胃癌发生风险就会大幅降低。
3.胃癌高发区无症状人群Hp筛查、治疗
这一策略已在日本有计划地进行。我国山东正在进行全球最大样本的根除Hp预防胃癌的研究，结果将在年揭晓。“第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告”已推荐在我国胃癌高发区进行Hp筛查、治疗。根除Hp作为胃癌的一级预防措施，应引起临床医师和政府相关部门的高度重视，列入国家胃癌防治计划。
综上所述，绝大多数胃癌被认为是一种Hp感染所致的疾病，在归因于感染所致的癌症负担中，Hp感染居首位。曾居感染所致癌症负担第一、第二位的肝炎病毒感染（肝细胞癌）和人类乳头状瘤病毒感染（宫颈癌）因相关疫苗的应用而退居二、三位。
目前Hp感染尚缺乏有效疫苗预防，正规根除治疗可获得高根除率。胃癌在我国的发病率仅次于肺癌，每年死亡约50万人，严重危害国人身体健康。
日本的经验显示，通过根除Hp（一级预防）和筛查、随访胃癌高危人群（二级预防），胃癌的发生可得到有效预防，胃癌是一种“可预防的疾病”。
目前我国已开始重视胃癌二级预防，但对一级预防的重视程度仍不够或很不重视。根除Hp作为胃癌的一级预防措施，应引起临床医师和政府相关部门的高度重视。
来源：刘文忠.胃肠病学.;22（12）:-
赞赏
