作者：医院老年科刘梅林陈夏欢刘雯雯

刘梅林教授

阿司匹林在降低心血管事件风险的同时增加出血风险，用于心血管疾病的一级预防存在争议。

近年，多数国际指南推荐阿司匹林用于心血管病高风险且出血低风险患者的一级预防，对阿司匹林一级预防的推荐趋于谨慎。

最新公布的ARRIVE、ASCEND、ASPREE三个大规模临床研究再次动摇了阿司匹林在一级预防中的地位。

ARRIVE研究

ARRIVE研究是一项大规模多中心随机、双盲、安慰剂对照临床试验，共纳入例中等心血管病风险、排除糖尿病及高出血风险的患者，男性≥55岁、女性≥60岁、平均63.9岁，随机服用阿司匹林mg/d（例）或安慰剂（例）。平均随访60个月。

结果显示，主要终点事件阿司匹林组例（4.29%）、安慰剂组例（4.48%），无统计学差异[风险比（HR）0.96；95%置信区间（CI）0.81~1.13；P=0.]；胃肠道出血事件（主要是轻微出血）阿司匹林组61例（0.97%）安慰剂组29例（0.46%）（HR2.11；95%CI1.36~3.28；P=0.），阿司匹林组出血风险显著增加。

ASCEND研究

ASCEND研究是无心血管疾病糖尿病患者的阿司匹林一级预防随机对照研究，纳入了例年龄≥40岁、平均（63.2±9.2）岁个体，服用肠溶阿司匹林（mg/d）或安慰剂，平均随访7.4年。

结果显示，主要有效性终点事件阿司匹林组低于安慰剂组[8.5%对9.6%，相对危险度（RR）0.88，95%CI0.79~0.97，P=0.01]，主要安全性终点阿司匹林组大出血事件率高于安慰剂组（4.1%对3.2%，RR1.29，95%CI1.09~1.52，P=0.）。

阿司匹林mg/d可降低12%的严重血管事件、升高大出血风险29%，不增加致命性出血及出血性卒中的发生率。

ASPREE研究

新近发表于《新英格兰医学杂志》的ASPREE研究，自至年，从社区入选了例年龄≥70岁的老年人（或美国黑种人和西班牙人年龄≥65岁），中位年龄74岁，排除心血管疾病、痴呆和失能（女性56.4%，其中8.7%非白人，11.0%入组前已常规使用阿司匹林），随机分为肠溶阿司匹林mg/d组（人）和安慰剂组（人），随访4.7年。

结果显示，阿司匹林组心血管事件的发生率10.7次/千人·年，对照组11.3次/千人·年（HR，0.95；95%CI，0.83~1.08）；两组严重出血事件的发生率分别是8.6次/千人·年和6.2次/千人·年（HR，1.38；95%CI，1.18~1.62）；提示阿司匹林显著增加主要出血事件的风险，不降低心血管疾病风险。阿司匹林组全因死亡率为12.7次/千人·年，对照组为11.1次/千人·年（HR，1.14；95%CI，1.01~1.29）。

阿司匹林组癌症相关死亡3.1%，对照组为2.3%（HR，1.31；95%CI，1.10~1.56），提示阿司匹林组全因死亡率更高，主要为癌症相关死亡。

阿司匹林组死亡、痴呆或不可逆肢体残疾的复合事件发生率为21.5次/千人·年，对照组为21.2次/千人·年（HR，1.01；95%CI，0.92~1.11）。阿司匹林组严重出血发生率高于对照组（3.8%对2.8%；HR，1.38；95%CI，1.18~1.62），提示健康老年人群服用阿司匹林不延长5年无残疾生存期，增加严重出血发生率。

Q

显然，上述研究否定了阿司匹林mg/d一级预防的获益，由此引发的思考是如何看待阿司匹林的一级预防？

三项研究带给我们的启示

首先，三项研究均提示阿司匹林导致出血风险增加，不支持心血管疾病低中危风险老年患者使用阿司匹林进行一级预防，提示阿司匹林常规用于心血管病的一级预防有害无益。

ASPREE研究入选患者中位年龄74岁，合并疾病、联合用药、潜在的癌症和死亡的风险高，阿司匹林相关的出血事件产生的危害足以抵消其获益。

其次，ASCEND研究显示平均年龄（63.2±9.2）岁、无心血管病的糖尿病患者使用阿司匹林mg/d一级预防降低心血管事件发生率，提示存在使用阿司匹林进行一级预防的获益人群。

因此，如何准确选择阿司匹林获益、排除存在出血等潜在风险的人群将成为未来的







































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