“十年磨一剑，砺得梅花香”，中国冠心病介入沙龙（CoronaryInterventionalsalonofChina，CISC）已悄然走过十个春秋。回首过去十年是CISC成长的十年，同时也是中国介入蓬勃发展的十年。作为新的一个十年伊始，在乍暖还寒万物苏醒的二月，第五届临床心血管病大会暨第十一届中国冠心病介入沙龙（CCC＆CISC）的召开将拉开我国年心血管疾病介入诊疗学术领域的序幕。本期《门诊》杂志特别邀请大会主席首都医科医院吕树铮教授，请他畅谈CISC过去十年的发展历程以及中国冠脉介入未来的发展趋势。我们也相信即将召开的CISC精彩纷呈，生机无限，让我们一起拭目以待。
《门诊》：CISC会议今年走入了新的十年，而过去的十年是国内冠心病介入飞速发展的十年。回顾过往，您认为CISC对我国介入心脏病学的发展起到了怎样的作用？
吕树铮教授：CISC对于推动中国冠心病介入诊疗技术的发展，其实际影响力是非常巨大的。这也是它有别于其他会议最主要的一点。在早期，中国能够做冠心病介入的医师屈指可数，而医院开展介入治疗，有几千名医师在从事介入。那么短短几十年间是如何发展起来的呢？其实无非包括几个方面：首先是医师出国学医院学习，其次就是举办学术会议，在大会上相互学习、交流、切磋。
从会议的定位来说，CISC是中国公认在心血管疾病介入技术平台上交流最认真、最实在的学术会议。因为在这个会议上所获得的信息，并不是医师通过网上搜索或者从书本上可以找到的。比如指南、临床试验，临床医师可以从网上查找到，但个人的操作经验却很难在网上和书本上找到，即使有也不会那么完整、详实。CISC会议真正做到了博采众长，让大家能够分享各自的经验。
会议举办十年以来，很多技术都在发展，很多认识也在进步。从最初国内有支架技术时开始讨论怎样释放支架，到金属裸支架和药物洗脱支架的应用，再到探讨手术术式和适应证等。而随着支架应用逐渐增多，在带来益处的同时也伴随着很多问题，我们广大医师总是在不断地探索解决，比如药物洗脱支架的应用使再狭窄率减少，但又出现很多其他新的问题。相继又会诞生很多新技术、新产品去克服这些问题。因此我可以肯定地说，在推广新产品、新技术方面，CISC在国内所有的会议上起得作用是最大的。
所以，很多从事心血管介入治疗的医师一致认为，CISC是一定要参加的。由于CISC交流的经验都是CASEBASIC，即以病例为基础，所以深受广大医师的喜爱。应该说，目前我们国家培养医师的制度不是很完善，很多医学生专注在动物试验上，而相对的临床基础和经验就很缺乏。通过CISC这样的学术会议，可以加强临床的基本功和介入的基本功，这是医师的立身之本。举办会议的初衷是为了继续教育，要针对医师的短板进行加强，CISC之所以能吸引很多医师，就是在内容方面下了大功夫。我每年根据临床上的积累再利用外出会诊、讲课的机会，把各种问题汇总起来，这样就能知道医师在临床工作中主要困惑的问题在哪里，然后CISC大会针对这些问题进行强化。CISC沙龙之所以经久不衰，而且越办越火，就是与我们务实的主题息息相关。
《门诊》：随着每年做介入手术例数的大幅增加，从事冠心病介入的医师数量也逐年递增。但是其增长速度可能尚不足以满足目前临床的需求。目前冠心病介入的整体水平您认为是否令人满意？
吕树铮教授：到年11月份统计的数据显示，中国年介入的数量大约在40万例，这到底有没有饱和呢？美国目前约有三亿人口，其冠心病的发病率是中国的几倍，做介入的例数大约在一百万例。按照这个比例，中国人口约为美国的四倍，就算发病率低于美国四倍，那也应该有一百万例左右。所以我们可以判断中国每年的介入例数远远不够。根据卫生部年发布的白皮书来看，中国一年的急性心梗发病率大约在一百万例左右，急性心梗患者接受介入治疗的只占5％到10％，而能做急诊介入的医师数量则更少，所以介入医师数量明显不足；医院数量也不足；即使医院也往往缺乏足够的机器设备和床位。众所周知，近医院，心内科的发展非常迅速，因此可以推断我们国家在冠心病介入领域还有很大的需求。
介入医师的技术水平也是一门技术活、手艺活，这和美术、音乐等艺术领域有些类似，需要悟性。我们现在不可能要求所有医师都具备同样的水平。比如有的介入医师尽管技术不是很高超，做相对复杂的介入治疗有困难，但是经过培养加强，能把普通常见的病变处理好，同样也会挽回很多生命，让很多患者受益。年奥运会期间，某外国自行车队的教练突发心梗，医院进行了PCI，这就是很好的例子，介入技术的推广可以让更多患者受益。这点我们可以向日本学习，他们只有一亿多人口，但是介入数量和中国差不多，很多介入知名的医院。当然，这和医疗体制有很大关系，比如业务壁垒，甚至有个别医师会有这样的想法：认为我做不了，不能推荐给其他人，因为会让患者觉得自己没本事；其次就是医保壁垒，跨地区就医的麻烦。这些都限制了很多患者的就医状况。
CISC致力于把广大介入医师的学术水平提高，记得最初办沙龙，大家比较感兴趣的是器材选择。比如应该选择怎样的导丝和GUIDING等，后来分叉病变的会场人山人海，到现在很热门的CTO病变……通过这种交流的氛围，建立医师的荣誉感或者叫“追究技术感”，可以认为是介入领域的“华山论剑”。
《门诊》：对于青年介入医师的成长，您在去年的CISC上给出了非常完整的路径。从基本的心内科基础，到用导丝，到处理单支病变……直到处理左主干病变、CTO病变等。您认为这样的培养周期需要多久？目前冠心病介入治疗准入等制度的出台，对于具备的要求比较明确，但对于培养的方法可能不够详尽。您认为培养一个合格乃至优秀的介入医师，除了您在演讲中说过的步骤，还有什么要点？
吕树铮教授：我个人认为在比较理想的情况下，一名介入医师大概需要十年左右就能达到成熟水平，而十五到二十年左右，就可以达到顶尖水平。正如你所讲，我在几年前曾提出了冠脉介入医师分阶段培养的问题，即为九段培养模式。
第一阶段：熟悉冠脉造影的程序和图像，学会动脉穿刺，学会打造影剂（先踩脚闸－注射造影剂－控制时间），能评估冠脉解剖、生理、病理、狭窄程度；第二阶段：会将导引导管放到位（包括起源异常、特殊导管如AL、AR、EBU…），球囊能逐渐一次到位（第一次造影剂证实球囊位置与病变位置±2mm），能正确选择球囊直径、长度，掌握顺应性，能正确根据病变情况合理选择支架长度、直径、压力，准确植入支架；第三阶段：可将导丝（0.)放入RCA-LAD-LCX和二级分支，能做单支病变（＜20mm，无钙化和重度扭曲），能处理RCA、LAD和LCX病变；第四阶段：能做AMIPCI（单支），会正确使用吸栓导管，会处理临床并发症（心律失常、心衰、血栓），会合理使用相关药物；第五阶段：会做2支以上血管病变（策略、风险评估）和分叉病变（Crush）,不用Re-wire，会放两枚以上支架、长支架；第六阶段：会处理分叉病变（T、Step-Crush），Re-wire，扭曲血管，异型Guiding，被动、主动支持；第七阶段：会处理分叉病变（Culotte）、钙化血管（旋磨）、IVUS（会看图象），会处理小于3个月、小于2cm的闭塞病变；第八阶段：会处理LM病变、三支病变，会处理大于3个月、大于2cm的闭塞病变，成功率大于50％；第九阶段：大于半年、大于3cm的闭塞病变，而且成功率必须大于80％。掌握好各种导管导丝的技巧，掌握各种顺性、逆性、开通CTO病变的器材。以上九个阶段，每个阶段目标不同，做到有的放矢，明确每个阶段要重点学习哪些知识。
《门诊》：CISC在早期是以沙龙会的形式展开，对于会员的门槛要求也较高，对于病例的讨论非常深入，可以说是国内最具特色，最贴合临床的学术会议。如今扩展到其他领域之后，参会人数也不断增加，是否会影响到沙龙会的初衷？而且早期出国交流的机会有限，国内介入心脏病学的学术会议也不多，因此参会者投入了大量的热情。现在整个环境发生了变化，您认为如何在当前形势下改变并进一步推动CISC的创新？
吕树铮教授：CISC最早名称叫冠心病介入沙龙，要求参会者的条件是每年能独立完成50例以上的介入手术，这是十几年前的规定。当时有这样的要求，是为了让参会者可以在同一水平进行经验交流。后来，随着介入的发展，介入医师也越来越多，需求也逐渐增大，这时很多医师都想来参加，有一部分是为了荣誉感，更多的是来学习听课。医学是融会贯通，相互关联，比如我就发挥我的特长——临床基本功比较强，而很多介入医师介入手术还行，但临床基本功不行，我就觉得有必要给大家讲基本功，就会讲解剖、影像、听诊、心电图等，讲最基本的东西，很多医师爱听。CISC越办越火，就是广大医师都认可它的内容，因为我自己是临床医师，因此我会精心设计每次的大会内容，让会议与临床工作更贴近。
《门诊》：您对于复杂病变介入治疗有着非常深的体会。前不久，媒体又报道了您的一例高龄女性的左主干病变患者。对于复杂病变的定义您有何看法？有观点认为并不是所有左主干病变都是复杂病变，另外一些看似简单的病变如果合并肾功能不全，脑中风，心房颤动等因素，也应归类为复杂病变。对此您有何看法？
吕树铮教授：其实关于复杂病变并没有非常严格的特殊定义，原来病变只分成ABC三种类型，A型就是长度不超过2cm，同心圆，不要偏心，不是在拐弯的位置，成角小于45度；B型就是成角为45度；C型就是病变成角为90度。这是相对简单的分法，而复杂就是涉及两支以上病变加上分叉，而左主干过去是禁忌，左主干到现在也不算一类适应证。闭塞、分叉、多支血管以及左主干病变应该是复杂病变，其操作时间长，技术复杂，手术风险大，这些都是围绕病变本身来说的。如果是一位复杂的患者，那么就可以合并其他合并症，确实不是所有的病变都是复杂病变，比如左主干干端病变就相对简单，如果左主干成角不大，也不存在钙化，也不是高龄患者，它相对也是简单的。其实我们可以从评分来判断，比如SYNTAX评分完全从病变来看，而EuroScore则完全从患者临床状态来看。外科更注重患者整体状态，而冠脉介入则比较注重血管本身，看是否合适做介入。所以，综合来说一个是从病变角度去分，另一个则是从患者整体状况来划分。
《门诊》：PCI还是CABG是冠心病治疗从未中断过的热门话题，不知道会不会成为永恒的主题。您也多次就这一话题进行了非常深入甚至可以说尖锐的阐述和评价。有观点认为心外科医师的培养周期比较长，此外还有其他因素制约了心外科的发展。应该说，PCI在中国占据主流并不是一个简单因素造成的，有不同学科发展水平、民众的价值取向甚至就诊流程等多种因素。在您看来，从提高冠心病整体治疗水平的高度来看，应该如何厘清心内科与心外科的定位？
吕树铮教授：我们不仅要看冠心病是选择PCI还是CABG，更要从心血管疾病的整体来看待这个问题。首先对于先心病如房间隔缺损或室间隔缺损，能做先心病介入封堵治疗我肯定不会推荐去心外科手术，而法洛四联症心内科肯定没办法，那就只能是心外科处理，这是毫无争议的。
但是医学科学越来越向微创发展，这是一大趋势。心内科和心外科技术都在发展，但是相对来说心内科发展更快，目前搭桥和药物支架对比，其远期死亡率、远期心梗发生率是一样的。从患者接受程度来说，更容易接受支架植入，因为其微创伤口小。而CTO病变中，闭塞时间太长的也会优先考虑搭桥。欧美现在支架与搭桥的比例大约是4～5∶1。从患者获益的角度看也会是更多的选择支架。我认为以后发展的医院顶尖水平的标志，所以可医院重点发展。
《门诊》：国内近几年对于复杂病变进行沙龙形式的会议逐渐最多，包括CTOCC、CBS（左主干暨冠状动脉分叉病变峰会）、冠状动脉钙化病变峰会等。您认为这类学术会议是否类似于早期的CISC，这种针对一种类型复杂病变集中进行手术演示和学术讨论的形式，您认为是否会成为一种趋势？对于CISC，如何在这一形势下提高不同分会场的质量？
吕树铮教授：手术演示和学术讨论的形式相结合成为趋势是一定的，分叉、CTO和钙化病变的会议通过现场演示，看具体操作过程，比如怎样旋磨，CTO逆行病变怎样进钢丝，可以根据大家的喜好不同，学习到不同阶段的知识。而永远抓住现在临床医师关心的热点是CISC最大的特点，这是所有其他会议无法替代的。病例讨论是我们的首创，现在所有的会议都在借鉴，而CISC很早开展的多学科讨论，现在也开始流行，所以我相信以后的CISC会越办越精彩，不断有创新。
《门诊》：介入心脏病学的发展可谓方兴未艾，无论是器械的进步（导丝、球囊、支架，尤其是支架），影像学手段的丰富，术式的发展，相关药物治疗的提高（新型抗血小板药物）都发展很快。相比之下，您比较 吕树铮教授：我可能更加哈尔滨治白癜风最好的医院北京中科医院假
