本文节选自年1月《门诊》-《微创?心评论》专家观点汇编专刊

杨锋云南医院

年本科毕业医院心内科工作，医院团委副书记。年10月调到昆明工作，晋升为副主任医师。年医院心内科工作，现任心内科副主任，医院医院心内科主任，是省医师协会心血管分会委员、高血压分会委员、电生理分会委员。对复杂心血管疾病的诊治，特别是冠心病复杂病变（如主干病变，慢性闭塞病变，多支血管病变）的介入治疗，对冠心病诊疗方面的技术如血管内超声，旋磨，微导管等方面的应用达到省内领先水平，年完成PCI例以上；除了临床、介入方面取得的成绩外，我在教学、科研方面也有一些成绩，在万方数据库中可以查到我有46篇文章，获得云南省科技进步奖励三等奖2项，获得云南省卫生科技成果奖励三等奖6项，获得文山科技成果奖励三等奖2项。主编专著2部，参编专著6部。

病史简介：患者女性，82岁。因“反复胸闷、胸痛二年余，再发加重一天”收住院。既往有“高血压病”史十余年，最高血压“/mmHg”，平素服用“培哚普利片”治疗，测血压控制可。否认“糖尿病”史。

入院诊断：

1、冠心病，急性非ST段抬高性心肌梗死，心脏扩大，窦性心律，心功能II级（Killip分级）；

2、原发性高血压3级（极高危）。

冠脉造影结果：右冠成角较大且较为迂曲，近段中段远段多处有明显狭窄TIMI1级。（图1）左冠前降支开口处狭窄，回旋支严重迂曲。(图2-3)

治疗策略：从心脏超声及TIMI血流判断，此患者胸闷加重为右冠导致。故此次手术先处理右冠病变。

手术过程：

1）采用2.5×2.0mmGOODMAN球囊对右冠近段进行预扩，由于右冠中段弯曲严重故更换1.3×10mmGOODMAN球囊对中段进行预扩。（图4）

2）在右冠远段狭窄处放置2.75×18m的Firehawk?支架，造影显示血流良好（图5-6）

3）在右冠近段中段放置3.0×33mm及3.5×33mm（需与主任确认是否为PPT内所标注的3.0×33mm规格）两枚Firehawk?支架，造影显示血流良好。（图7-8）

4）由于导管深插发现右冠近端有夹层出现，故在右冠近段放置一枚4.0×29mm（需与主任确认是否为PPT内所标注的3.5×29mm规格）的Firehawk?支架。（图9）

结束语：

Firehawk?支架是个新的产品但是它的效果是非常好的，预期再狭窄的发生率、通过性以及手术的失败性可以和XienceV支架相媲美，医院使用的情况来说，Firehawk?支架的通过性都非常好。此次选择Firehawk?支架原因是这个患者病变部位的弯曲度非常大，但是复杂病变选择Firehawk?支架的长期愈后还需要等待进一步的实验结果。

评论：

陈竹君教授：非常感谢杨主任提供了一个非常好的病例，这个病例的难度比较大，而且临床情况也比较复杂。我有个问题，就是想了解下这个病人刚刚在汇报的时候没有提到危险分层，是否是非ST段抬高的急性心肌梗死？

杨锋教授：对的，是非ST段抬高的急性心肌梗死。

陈竹君教授：危险分层是分在哪个层次的，是不是没有？

杨锋教授：是没有做。

陈竹君教授：你是在发病后多长时间进行手术的？

杨锋教授：发病后，入院第二天就进行手术了。因为当时肌酐蛋白高是高危，所以立刻就帮他做了。

陈竹君教授：所以这个手术的决策和策略十分重要，我们说临床上复杂、高龄病人一定要做好评估。因为这类病人临床风险很高，我们决定该不该做手术，对做的时机是否合适，还有就是技术问题，手术在技术上是否有错误。万一出什么问题我想如果把这几个点把握住的话，我个人感觉不会牵涉到医闹等法律层面的问题。这个病例我个人感觉其他技术层面都非常好很优秀。但是想要说明的是手术策略方面的问题，想要提醒大家的是临床评估十分重要。因为对于非ST段抬高急性心肌梗死的患者，一定是极高危的人群。因为我看Killip分级定的是二级，临床上已经有心衰了。如果提供BNP（脑尿钠肽，心衰定量标志物）这个指标进行危险分层，如果是到极高危，就需要更积极一些，在2小时内就进行手术不然病人的心脏情况会越来越差。如果是高危患者的话，24小时内进行介入治疗会是一个比较合理的选择。并且就在策略的选择上，三支病变，前降支血流速度缓慢，回旋支也是高度狭窄，这样的病变需要如何确定哪支是罪犯血管，及干预血管的先后次序，还有和外科手术之间如何平衡，我们需要和病人充分讨论等等。我觉得介入医生技术精湛固然重要，但需要在沟通和评估流程完成后在进行介入操作较为稳妥。还有就是这个病例还没有解决左冠复杂的病变，下一步的计划是什么？

杨锋教授：第一步这个病人Killip分级是二级，按分层来说是极高危，那我们只能说的第一步是开通右冠，根据患者心功能情况，我们评定下一周再做第二次。只是这个病人涉及到第二次做的时候回旋支有个非常大的弯曲并且成角非常大，还有就是前降支开口十分狭窄。是将病变集体处理完成，还是暂时待病人症状缓解后进行，是作为一个医生需要考虑的问题。另外就是搭桥的问题，这个病人做完造影以后是高龄，也是和家属反复沟通，总体来说82岁家属觉得实施搭桥手术不是十分合适，还有就是如果采用搭桥的话右冠是远段急性闭塞，前降支也是中远段有病变，其搭桥效果外科医生觉得如果采用搭桥手术效果也不是很好，所以我们就采用PCI治疗。就我个人来说，因为患者年龄大所以我们就想对右冠前降支开口及中远段做一个处理；回旋支近段就不去处理，因为如果处理的话手术的难度会非常大。

陈竹君教授：还有个技术问题我想请教下你选择指引导管理由，还有其他器械的选择。

杨锋教授：这个病人在我们手上只有Amplatz导管，但是这个病人如果使用Amplatz导管的话我觉得不太合适，要深插难度很大。选择JL3.5导管的话一个是可以深插，另一个是同轴比较好。

陈竹君教授：两位教授关于这个指引导管的问题我觉得可以和大家讨论下，因为选择导管很重要，如果选择不好手术很难做下来。

寿锡凌教授：这是个临床情况十分复杂的病例，82岁的女性急性冠脉综合征。那么，除了临床情况复杂以外，血管情况也复杂。三支病变、迂曲，尤其是右冠动脉极度迂曲，再加上老年女性还有一定的钙化。有些钙化不是光靠造影可以看得很清楚的，往往老年女性有些隐形钙化，在做的过程中会有些阻力再加上严重的迂曲，实际上是个非常非常复杂的高难度病人，有很多点都值得讨论。但是我看完这个手术以后我觉得这是一个高手在做手术首先就是导管的选择，和一般人的想法不一样。我曾经看过一个文献的报道是关于Judkins导管，说的是Judkins导管在一般情况下支撑力不是很好。从桡动脉入路时会悬空操作，基本上没有什么支撑力，但是有一种情况时会有支撑力的，就是他选择的是JL3.5不是4.0，另外就是他在操作的时候有个动作不知道你们注意了没有，他把JL导管弯曲到对侧窦底，就相当于这个导管先弯曲到对侧窦再来支撑右冠，这种情况下支撑力就有保障，它和悬空操作就十分不一样。所以我觉得在导管的选择上，其实是一个很妙的选择，应该是一个高手在做手术。另一个就是在支架的选择上也很重要。这个病变的确在考术者，考支架，考手术中的每一个环节。还有一个是对于左冠将来的策略我倒觉得82岁的老年女性，不是一定要求完全的血运重建，其实有时候只要解决最重要的靶血管病变对她来说就可以了。

刘锦华教授：这个患者一看造影就知道是复杂病变，我觉得刚才主任说的非常重要的一点。

1、患者评估问题。如果单独看这个手术的效果，这个病人是个非ST段抬高的急性心梗，并且这个患者前降支血流是慢的。因为非ST段抬高是因为心肌两边都缺血，如果一边缺血的话ST段有抬高的表现。所以说NSTEMI比STEMI还要危险，是因为病变情况还要复杂。对于分叉病变的评估不是说哪一支血管是罪犯血管，是看哪一支血管的供血更加重要，恢复之后的意义更加重大，然后去做这个病变。

2、像刚刚主任也说了，危险分层是十分重要的，这个病例没做分层我看运气成分较多。因为酶很高ST段压低需要给他一个缓解，是处于高危，高危的话即刻手术我看是没有错误的。从技术上说我非常在意导管的选择，这个导管使用的是左冠的JL导管去做了右冠，这样的结构很容易对血管造成一个撕裂。

3、这个导管在选择的时候，因为这个病人有钙化，而且迂曲严重非常难操作，如果碰到这种病变一定要当心。并且这个病灶的开口是在窦中间不在高位确实是存在一个角度的问题，所以一般的导管同轴会差。其关键是导管与病变血管是否是同轴。第二个问题是支架的选择，这个病变Firehawk?支架能够通过功不可没，如果选择一般的比如说Firebird2?支架，没有完全预扩是不行的，因为这些支架的结构是不一样的，不过大家可以试一试，凭手感就会知道，技术方面还是要靠大家的摸索。

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