临床场景还原

高脂血症患者：医生，我的LDL-C水平控制很好，是不是不会发生心血管不良事件啦？

近年来，由于低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高导致的心血管疾病风险增加，已得到临床医生和患者的广泛重视。然而，临床上发现，以LDL-C水平为指导的风险降低方法并不能最优地减少心血管事件[1]。多项临床研究表明，这种「残余风险」部分是由于较高的脂蛋白(a)，即Lp(a)水平升高引起的（图1）[2,3]。因此，即使LDL-C水平得到了良好控制，依旧可能发生心血管不良事件。Lp(a)可能是另一个「潜伏」的杀手。

图1即使LDL-C水平降低到非常低的水平，也仍然存在显著的残余CV风险

那么，这个「杀人于无形」的凶手到底是何方神圣，今天让我来带您一起解密真相。

追本溯源，什么是Lp(a)？

Lp(a)是一种低密度脂蛋白（LDL），但其较一般LDL的颗粒稍大，且包含两个载脂蛋白A分子和一个载脂蛋白B分子。年证实Apo(a)与纤溶酶原有高度同源性（图2），从而认为Lp(a)不仅是动脉粥样硬化性疾病的危险因素，而且可能与血栓性疾病具有相关性。

图2Apo(a)与纤溶酶原有高度同源性

Lp(a)主要在肝脏中合成，主要的生理功能可能是阻止血管内血块溶解，病理上可促进动脉粥样硬化形成（图3）。

图3Lp(a)的主要生理功能

Lp(a)的名气不大，

异常的人应该不多吧？

研究表明，Lp(a)水平升高普遍存在，全球约有14亿人Lp(a)水平高于50mg/dL，意味着每5个人中就有1位Lp(a)升高（图4）[4]。在既有心血管事件的中国患者中，约有30%的患者存在Lp(a)水平异常[5]。因此，ESC/EAS血脂管理指南推荐，每个人一生至少检测一次Lp(a)。

图4由于Lp(a)水平升高，全世界每5人中约有1人ASCVD高风险

Lp(a)水平升高，有什么危害？

Lp(a)水平升高患者，心血管事件的发生风险是正常人群的2~3倍。因此，Lp(a)是与LDL-C同等重要的心血管危险因素。年发表的荟萃分析试验（12万）发现，Lp(a)水平高于30mg/dl的患者心血管风险显著增高[6]。

太可怕了！Lp(a)多少是异常？

我国临床上以30mg/dl为切点，诊断高Lp(a)血症[7]。Lp(a)水平30mg/dl为异常，其升高常见于家族性高胆固醇血症，主要通过促动脉粥样硬化、促血栓形成和促炎、介导早发冠心病的发生发展。

哪些人群患高Lp(a)血症的风险更高？

高Lp(a)血症高危人群包括以下五类：早发CVD；家族性高胆固醇血症；具有早发CVD或Lp(a)升高家族史；尽管优先降脂治疗CVD仍复发；SCORE评分10年致死性CVD风险≥5%（图5）。

图5高Lp(a)血症的高风险人群

该怎样控制Lp(a)水平？

Lp(a)水平主要和遗传（基因）有关，不受生活习惯影响（如积极的体育锻炼或清淡饮食）。

有药物可以控制Lp(a)吗？

部分研究表明，他汀类药物反而可能升高Lp(a)水平。烟酸及PCSK9抑制剂对Lp(a)水平的降幅仅为30%~40%，无法带来心血管获益。目前，尚无可针对性降低Lp(a)水平的药物获批用于临床。但是，已经进入III期临床试验的Pelacarsen是一种反义寡核苷酸，与Lp(a)的mRNA相结合，抑制转化为蛋白质，从而使Lp(a)降低70%~90%，被认为是降低Lp(a)水平的安全且有效的治疗方法（图6）[8-11]。

图6Pelacarsen可致Lp(a)呈剂量依赖性显著降低

了解了这么多有关Lp(a)的小知识，您还感到困惑吗？

为使临床医生对Lp(a)水平异常的临床病例特点有更为深入的认知和理解，我们现面向全国医生征集Lp(a)水平异常相关的临床病例，分享交流血脂异常患者诊疗和管理经验，让更多高Lp(a)血症患者获益。

病例征集活动

病例类型

●高Lp(a)，致早发冠心病的病例

●家族性高Lp(a)，致心血管事件发生的病例

●高Lp(a)，致心梗/脑梗事件发生，但LDL-C水平正常的病例

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