7.11 冠心病合并糖尿病
7.11.1 概述及流行病学
糖尿病是一种全身性代谢紊乱性疾病，已成为全球对人类健康危害最大的慢性病之一，糖尿病不仅影响糖类代谢，导致高血糖，还会影响蛋白质和脂质代谢，使脂质代谢紊乱并进展为高脂血症，诱发冠状动脉粥样硬化而发生冠心病。年AHA提出“糖尿病是一种心血管疾病”，年美国国家胆固醇教育计划（NCEP）成人治疗组第三次报告（ATPⅢ）明确指出无冠心病的糖尿病是冠心病的等危症。研究表明，糖尿病患者发生冠心病的概率是非糖尿病者的2～4倍，发生AMI时的死亡率较非糖尿病者高2～3倍。冠心病合并糖尿病患者的全因死亡风险明显高于不伴糖尿病的冠心病患者，以冠心病就诊者合并糖尿病或高血糖状态的比例惊人。研究显示，糖尿病和冠心病具有共同的遗传背景，70%的2型糖尿病患者最终死于心脑血管疾病，其中50%死于冠心病，因此，糖尿病被称为“沉默的杀手”。2型糖尿病的防治策略也由简单降糖治疗转变为全面防治心血管疾病危险因素。
据WHO统计，年世界范围内已有糖尿病患者超过1.8亿，至年这一数字将达到3.66亿；年美国糖尿病的患病人数达万，约占美国人口的7.8%，其中例患者死亡，死因中2/3为冠心病。
研究显示，我国成人糖尿病患病率呈逐年递增趋势，年为0.67%，年为2.5%，年为3.21%，年为9.7%，至年已增至11.6%，我国糖尿病患病率正迅速增长，这一事实毋庸置疑。糖尿病患者发生冠心病的可能性随糖尿病病程的延长而增加，糖尿病病程＜5年者冠心病发生率为5.73%，5～10年者为10.69%，＞10年者为12.12%。单纯糖尿病患者与单纯冠心病患者发生心肌梗死的风险相同。研究显示，糖尿病患者中7年内首次发生心肌梗死或死亡的比例为20%，既往有心肌梗死病史者复发心肌梗死或死亡的比例在非糖尿病组为18.8%。若合并糖尿病可使ACS早期和晚期预后恶化：在ACS患者中，糖尿病组与对照组相比，其心肌梗死住院率、并发症发生率和死亡风险均增加。另一个需要注意的问题是：糖尿病改变了冠心病的发病特点。一般人群中冠心病好发于40岁以上的中老年人，男性多于女性，二者之比约为2︰1；但糖尿病患者冠心病发病率在男性与女性之间相等，这可能与糖尿病的存在消除了内源性雌激素对绝经前女性心血管系统的保护作用有关。
7.11.2 冠心病合并糖尿病的病理生理
（1）糖尿病患者的心肌内微小动脉与正常人相比有明显变化，显微镜观察显示，未患糖尿病者其血管切面为圆形，心肌微小动脉口径基本相同，且血管沿心肌纤维的长轴呈蛇状弯曲，并与周围血管形成吻合支；而糖尿病患者的心肌微小动脉则呈直线走行，且每根血管均存在不同程度的狭窄与扩张。随着糖尿病病程的延长，上述血管改变会更加明显，使糖尿病患者易发生心肌循环障碍与心肌缺血，成为糖尿病合并冠心病的基础。
（2）糖尿病患者长期处于高血糖状态，内皮细胞损伤，内皮修复减慢及内皮下胶原组织长时间暴露，使患者的血管通透性增加，大量脂质沉积于血
管壁，导致血小板凝集、血小板生长因子急剧释放，进而刺激吞噬细胞与平滑肌细胞的生长。上述情况能够刺激内皮增长，并使中层肌细胞纤维化。
（3）内源性高胰岛素血症通过引起继发性脂质代谢紊乱、刺激动脉内膜平滑肌细胞增殖而加快患者冠状动脉粥样硬化的发生与进展；同时发现胰岛素抵抗、胰岛素水平相对不足时，机体通过减少脂质清除、降低溶酶体脂肪酶系相关活动进行代偿，该因素也会造成冠状动脉粥样硬化加速。
（4）糖化代谢物增加可影响内皮源性舒血管物质产生或使其活性降低，而缩血管物质的产生增加可使冠状动脉张力进一步升高，促使管腔缩小。
（5）血液黏稠度高是导致糖尿病患者心血管病变的重要原因，通常糖尿病患者血液处于高凝、高黏稠状态，随着血液黏稠度的不断增加，流变性随之降低，血液循环速度也随之下降，血流量减少，当严重微循环灌注不足时将引起冠状动脉及其侧支病变。
7.11.3 临床特点
冠心病的主要病变在心外膜下较大的冠状动脉，而糖尿病的主要病变在微血管，二者并存时将使病变更加广泛和严重。
（1）冠心病合并糖尿病患者的冠状动脉病变较未合并糖尿病者更为严重，虽然二者的病理演变相似，包括脂质条纹病变、纤维脂肪斑块及复合病变等，但二者并存时也有其自身特点：①左主干病变，双支、三支病变及分叉病变发生率高；②出血、溃疡和钙化的程度重；③全程弥漫性病变、闭塞性病变及侧支循环形成多见；④支架再狭窄率高。
（2）冠心病合并糖尿病患者的临床症状不典型：病理显示冠心病合并糖尿病患者不仅有冠状动脉粥样斑块引起的狭窄与缺血坏死，还可存在神经纤维减少、神经纤维局部梭形和球形增厚。因此冠心病合并糖尿病的临床症状不典型，且由于糖尿病自主神经病变，使SMI的发病率高达50%～60%，临床上易被忽视而发生猝死。
（3）女性的保护作用消失：非糖尿病患者中绝经前女性冠心病发病率显著低于同年龄男性，而在糖尿病患者中该性别差异消失。
（4）冠心病合并糖尿病患者临床上多同时合并高血压、血脂异常、凝血功能异常等，均使ACS发生率更高、年龄更提前。
7.11.4 诊断
图4显示了《糖尿病、糖尿病前期及心血管病诊疗指南》提出的以糖尿病或心血管疾病为主同时有/无合并心血管疾病或糖尿病患者的管理流程。
7.11.5 治疗
对于冠心病合并糖尿病的治疗，年《糖尿病、糖尿病前期及心血管病诊疗指南》作出了一些推荐，现就部分推荐作一总结。
（1）对于糖尿病患者合并稳定性及不稳定性冠状动脉疾病，指南具体推荐意见如下：心血管疾病患者需进行糖代谢异常筛查，可考虑应用β受体阻滞剂降低糖尿病合并ACS患者的患病率和死亡率；应用ACEI或ARB降低糖尿病合并心血管疾病患者的心血管事件发生风险；应用他汀类药物降低糖尿病合并心血管疾病患者的心血管事件发生风险；应用阿司匹林降低糖尿病合并心血管疾病患者的心血管事件发生风险；对于糖尿病合并心血管疾病患者，除阿司匹林外，推荐使用P2Y12受体抑制剂；ACS患者合并显著高血糖（＞10mmol/L）推荐胰岛素为主的降糖方案，根据可能的并发症达到相应目标值；糖尿病合并ACS患者推荐采用不同的降糖药物控制血糖。
（2）糖尿病合并冠心病患者的血运重建总体原则为：对于冠状动脉病变不复杂的稳定性冠心病患者，优先推荐药物治疗；对于存在多支或复杂冠状动脉狭窄的患者，推荐行CABG，而非PCI；若行PCI，建议使用DES。具体推荐意见如下：对于糖尿病合并稳定性冠心病患者，优先推荐优化药物治疗，除非合并大面积心肌缺血或左主干、前降支近段病变；对于存在多支或复杂冠状动脉病变（SYNTAX评分＞22分）的患者，推荐进行CABG以改善无心血管事件发生的生存率；对于合并不太复杂的多支血管病变（SYNTAX评分≤22分）的糖尿病患者，需血运重建，可考虑PCI替代CABG控制症状；对于STEMI患者，在规定的时间内行直接PCI优于溶栓治疗；糖尿病患者行PCI，推荐使用DES。
冠心病合并糖尿病防控重点应在于以下三个级别的预防：①一级预防：纠正不良生活习惯、减重、戒烟限酒、低盐低脂饮食等；②二级预防：纠正代谢紊乱，对心血管多重危险因素进行干预及监测，延缓慢性并发症的发生及进展；③三级预防：进行并发症的监测及预防，改善冠心病合并糖尿病患者的整体治疗现状。
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