冠心病合并糖尿病的患者，临床发病率极高，研究表明76.9%的冠心病患者合并糖尿病，而冠心病则是糖尿病患者死亡的高危因素。随着糖尿病病程增加，冠心病发病率增加；糖尿病合并高血压或血脂紊乱的患者比例高达72%；75%左右的糖尿病患者死于冠心病。在冠心病患者中加强对糖代谢异常的筛查并给予合理干预，对患者改善预后具有重要意义。

一.冠心病合并糖尿病的疾病负担和预后

1.EUCLID研究EUCLID研究纳入例周围血管病变患者，其中例患者合并糖尿病，平均随访30个月，以合并有或没有糖尿病患者发生心血管不良事件为终点。研究显示，糖化血红蛋白每增加1mmol/L，主要不良心血管事件（MACE）发生率增加1.2%；糖化血红蛋白每增加1%，MACE相对风险增加14.2%。2.INTERHEART研究INTERHEART研究纳入例新发心梗患者和例对照人群，探索潜在危险因素与心梗的关系，校正年龄、性别和地区差异后，糖尿病是新发心梗的重要危险因素。相比非糖尿病人群，糖尿病患者发展为心梗的风险增加2~4倍，寿命损失7~8年。3.REACH注册研究REACH注册研究纳入例伴有动脉粥样硬化危险因素或已确诊动脉粥样硬化患者，其中糖尿病患者例，旨在评估糖尿病与心血管事件风险之间的关系。研究显示，冠心病和糖尿病在增加心血管事件和死亡风险方面具有“1+1＞2”的协同效应；相比单纯糖尿病患者和有既往心梗史患者，冠心病合并糖尿病患者的心血管复合终点事件发生风险显著增加，如下图所示。4.NHANES研究研究结果显示，糖尿病患者发生心脑血管不良事件的风险均高于非糖尿病患者，如下图所示。

二.冠心病合并糖尿病患者的临床特点

1.症状更严重与单纯冠心病的患者相比，糖尿病合并冠心病者的冠状动脉病变更为广泛、复杂，多支病变比例高（46.1%vs.17.1%），弥漫病变比例高（30.7%vs.5.7%），冠脉重度狭窄发生率高（72.3%vs.42.8%）；病情进展更加迅速，其中1/4发生急性冠脉综合征（ACS），1/3发生心源性休克，20%~30%发生心衰。2.临床表现可能更隐匿患者可表现为无症状性心肌缺血、无痛性心肌梗死、非Q波性心肌梗死，有时仅表现为疲乏、胃肠道症状、劳力性呼吸困难等非典型症状。3.接受PCI/CABG患者的效果欠佳这类患者的冠脉再狭窄率较高，支架内血栓形成率高，接受经皮冠脉介入术（PCI）/冠脉旁路移植术（CABG）的效果欠佳。三.冠心病合并糖尿病的患者预后更差1.冠心病合并糖尿病的病理生理动脉粥样硬化进展导致血栓形成，血栓形成是糖尿病血管事件发展的关键环节，血栓形成引起的血管并发症是糖尿病患者致死、致残的主要原因。2.糖尿病患者处于“血栓前状态”，血小板过度活化“血栓前状态”是指在血栓形成之前，机体所呈现出的一种易于形成血栓的病理状态，具体表现为血管内凝血酶及血浆凝固性增加，纤溶能力下降，血管内皮细胞抗血栓能力下降和血小板高反应性。

四.冠心病合并糖尿病患者粥样斑块负担重，易发血栓事件，如何治疗？

常见的抗血小板治疗药物，包括环氧合酶抑制剂（阿司匹林等）、P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛、氯吡格雷）、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（阿昔单抗、替罗非班）和其他（磷酸二酯酶抑制剂）。（一）指南推荐1.冠心病合并糖尿病的降糖药物选择及指南推荐，如下图所示。2.ESC慢性冠脉综合征（CCS）指南对糖尿病合并CCS患者的治疗建议，如下图所示。3.CCS指南建议：心绞痛和/或伴呼吸困难的疑似冠心病患者抗栓治疗（1）指南对抗血栓治疗的推荐，如下图所示。（2）高或中度缺血风险，且出血风险较低患者每日服用阿司匹林75~mg的双联抗栓治疗推荐，如下图所示。4.ESC糖尿病和心血管疾病指南：糖尿病合并ACS或CCS患者管理新建议，如下图所示。（二）研究证据多项荟萃分析研究显示，阿司匹林并不降低糖尿病患者人群的心梗/卒中风险，如下图所示。1.不同研究中氯吡格雷对糖尿病合并心血管疾病患者的获益不一致CHARISMA研究分析显示，氯吡格雷对糖尿病患者中的获益不明显；在糖尿病肾病或合并多重危险因素的糖尿病人群中甚至有害。CAPRIE研究显示，与阿司匹林治疗相比，氯吡格雷治疗的糖尿病亚组中心血管死亡/心梗/缺血性卒中/因缺血或出血事件的再住院风险比降低12.5%。CURE研究显示，NSTE-ACS患者中，与阿司匹林治疗相比，氯吡格雷+阿司匹林治疗的糖尿病亚组中，心血管死亡/心梗/卒中的风险比降低16%。冠心病合并糖尿病患者的抗血小板药物抵抗不容忽视，置入支架的患者，氯吡格雷抵抗达31%~40%。2.冠心病合并糖尿病患者中氯吡格雷低反应显著，与血糖控制水平密切相关研究纳入行PCI介入治疗的冠心病合并2型糖尿病患者例，所有患者均术前至少6小时给予氯吡格雷负荷量mg，分别于服药及服药至少24小时取血。将患者分为氯吡格雷正常反应组（n=）和低反应组（n=77），分析年龄、性别、吸烟、血压、血脂、糖化血红蛋白等指标与氯吡格雷低反应性的相关性。研究显示，高水平的糖化血红蛋白是发生氯吡格雷低反应的独立预测因素，如下图所示。3.PLATO研究研究纳入例ACS患者，其中糖尿病患者例，比较替格瑞洛（mg负荷剂量，然后90mg每日两次）和氯吡格雷（~mg负荷剂量，然后75mg/d），随访一年，主要终点是心血管死亡事件/心梗/卒中/的复合终点和全因死亡。糖尿病亚组分析显示，替格瑞洛较氯吡格雷显著降低ACS合并糖尿病患者一年心血管缺血事件和全因死亡风险。4.PEGASUS研究研究纳入例既往1~3年内有自发性心梗，≥1项高危因素的患者，其中糖尿病患者例，随机接受替格瑞洛60mgbid、90mgbid或安慰剂治疗，均同时接受阿司匹林75~mgqid治疗，随访33个月，主要疗效终点是心血管死亡、心梗和卒中。PEGASUS糖尿病亚组分析显示，替格瑞洛较安慰剂显著降低合并糖尿病的高危心梗人群3年心血管事件风险。5.THEMIS研究：替格瑞洛+阿司匹林vs.阿司匹林研究纳入例无心梗或卒中史的冠心病合并2型糖尿病患者，比较替格瑞洛与安慰剂在预防心血管事件方面的差异。研究显示，替格瑞洛联合阿司匹林显著降低心血管事件风险10%，如下图所示。研究显示，替格瑞洛联合阿司匹林增加主要出血，并未增加致死性出血，如下图所示。在合并糖尿病、既往无心梗或卒中史的稳定性冠心病患者中，与阿司匹林单药治疗相比，阿司匹林联合替格瑞洛治疗可明显减少心血管死亡、心梗或卒中的主要终点，未增加致死性出血风险。6.THEMISPCI亚组分析分析纳入THEMIS研究中例有PCI治疗史的患者，替格瑞洛组例，安慰剂组例，比较既往有PCI史或无PCI史人群中不良事件情况。主要终点是心血管死亡、心梗或卒中。研究显示，对于有PCI史的患者，联合治疗显著降低心血管不良事件风险15%，如下图所示。研究还显示，对于有PCI史的患者，联合治疗增加主要出血，未增加致死性出血及颅内出血。在既往行PCI的糖尿病合并稳定性型冠心病患者中，阿司匹林加用替格瑞洛治疗明显减少心血管死亡、心梗或卒中事件，为既往行PCI的患者提供了良好的净临床获益；对于既往行PCI、合并糖尿病、能耐受双联抗血小板治疗、高缺血风险、低出血风险的患者而言，阿司匹林和替格瑞洛联合治疗是一种新选择。五.总结·我国冠心病合并糖尿病的患者比例增高，心血管事件发生率和死亡率高。·冠心病合并糖尿病的病理机制复杂，糖尿病患者粥样斑块负担重，血小板过度活化，处于血栓前状态，冠心病合并糖尿病患者的抗血小板治疗药物阿司匹林和氯吡格雷的获益存疑，药物抵抗作用不可忽视。·PLATO糖尿病亚组分析显示，替格瑞洛较氯吡格雷显著降低ACS合并糖尿病患者一年心血管缺血事件和全因死亡风险；PEGASUS糖尿病亚组分析显示，替格瑞洛较安慰剂显著降低合并糖尿病的高危心梗人群3年心血管缺血事件风险。·THEMIS研究针对在合并糖尿病、既往无心梗或卒中史、低出血高缺血风险的稳定性冠心病患者，阿司匹林联合替格瑞洛治疗可减少心血管死亡、心梗或卒中的主要终点，未增加致死性出血。·THEMIPCI亚组分析针对既往行PCI的糖尿病合并稳定性冠心病患者，阿司匹林加用替格瑞洛治疗提供了良好的临床净获益。参考资料黄榕翀.冠心病合并2型糖尿病抗血小板药物治疗现状.长城会.心在线专业平台专家打造编辑张小珍┆美编高红果┆制版张小珍预览时标签不可点