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房颤是临床中最常遇到的一种心律失常，而冠心病是目前最常见的心血管疾病，近年，国内及国外大型研究及流行病学显示，房颤合并冠心病的患者比例高达20～40%，两者互为危险因素。那么对于房颤合并冠心病患者，抗凝药物应如何选择？在第32届长城心脏病学大会上，来自中医院的陈珏教授就该问题进行精彩分享！

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抗栓治疗方案的探索

陈珏教授讲到房颤合并冠心病抗栓治疗方案的探索主要集中在双联抗血栓（一种抗血小板药+一种口服抗凝药）及三联抗血栓（双联抗血小板药+一种口服抗凝药）方案的选择上，并对目前现有的循证证据进行讲解。?丹麦国家队列研究丹麦国家队列研究是一项在房颤且因急性心肌梗死和/或PCI住院的患者中，评价双联抗血栓（VKA+抗血小板单药）和三联抗血栓（VKA+双联抗血小板药物）治疗的出血发生率的研究。该研究于年至年间共纳入例患者，其中接受VKA+抗血小板单药治疗的患者例；接受VKA+双联抗血小板药物治疗的患者例。结果显示无论在早期出血事件（0～89天）、晚期出血事件（90～天）抑或全部出血事件的风险评估中，三联治疗组均显著高于双联治疗组，而在血管性死亡、急性心肌梗死和缺血性卒中风险的比较中，双联治疗组无显著增加。最终丹麦国家队列研究结论为：双联抗血栓治疗较三联治疗降低出血风险，且不增加血栓栓塞风险。图1.丹麦国家队列研究结果图示（图源讲者PPT截图）?WOEST研究WOEST研究是一项随机、多中心、开放标签的研究（N＝），比较三联治疗（VKA＋氯吡格雷＋阿司匹林）与双联治疗（VKA＋氯吡格雷）的疗效和安全性。结果显示与三联治疗相比，双联治疗显著降低出血（任何出血\TIMI大出血、TIMI大出血+小出血）和总死亡率，且血栓事件率（MI/卒中）相似。图2.WOEST研究结果图示（图源讲者PPT截图）?PIONEER研究PIONEER研究是首个针对行PCI术的房颤患者对于新型口服抗凝药（NOAC）选择进行的RCT研究探索。其具体实验方案见下图。图3.PIONEER研究方案图示（图源讲者PPT截图）该研究主要终点为TIMI大出血、小出血和需要治疗的出血；次要终点为心血管死亡、MI、卒中和支架内血栓形成。PIONEER主要终点事件研究结果：利伐沙班两种治疗方案均显著减少出血事件。①利伐沙班15mgqd+一种抗血小板药物vsVKA+DAPTHR=0.59；95%CI0.47～0.76；p0.。②利伐沙班2.5mgbid+DAPTvsVKA+DAPTHR=0.63；95%CI0.50～0.80；p0.。图4.PIONEER主要终点结果图示（图源讲者PPT截图）PIONEER主要缺血事件结果：三种治疗方案的疗效相当。①利伐沙班15mgqd+一种抗血小板药物vsVKA+DAPTHR=1.08；95%CI0.69～1.68；p＝0.。②利伐沙班2.5mgbid+DAPTvsVKA+DAPTHR=0.93；95%CI0.59～1.48；p=0.。图5.PIONEER次要终点结果图示（图源讲者PPT截图）?RE-DUAL研究RE-DUAL研究比较达比加群双联治疗（无ASA）与华法林三联治疗的疗效和安全性。试验方案见下图。图6.RE-DUAL研究方案图示（图源讲者PPT截图）结果显示达比加群两个剂量双联治疗均显著降低ISTH大出血和临床相关非大出血事件的发生率。图7.RE-DUAL安全性研究结果图示（图源讲者PPT截图）对于复合有效性终点[死亡、血栓事件（MI、卒中或全身性栓塞）、非计划内的血运重建]，结果显示达比加群双联治疗非劣效于华法林三联治疗。图8.RE-DUAL复合有效性终点结果图示（图源讲者PPT截图）?ENTRUST-AFPCI研究ENTRUST-AFPCI研究是一项关于艾多沙班的临床研究，该研究是一项随机、国际多中心、开放标签、对照、3b期临床试验，共纳入18个国家，个地点，名房颤伴ACS或SCAD患者，其具体试验方案具体见下图。图9.ENTRUST-AFPCI研究方案图示（图源讲者PPT截图）其主要安全性终点：包括大出血或临床相关非大出血（CRNM）。结果显示出血患者比例：艾多沙班组（17%）低于VKA组（20%）。图10.出血患者比例结果图示（图源讲者PPT截图）出血年事件率：艾多沙班组相比VKA组降低了17%，非劣效性具有显著性差异（p＝0.0）。图11.出血年事件率结果图示（图源讲者PPT截图）致命性出血和颅内出血：艾多沙班组发生率低。图12.致命性出血和颅内出血事件率结果图示（图源讲者PPT截图）主要疗效终点（合并心血管死亡、卒中、全身栓塞事件、心肌梗死或明确的支架血栓形成）：艾多沙班组与VKA组年事件率相似。图13.主要疗效终点结果图示（图源讲者PPT截图）总体卒中风险呈下降趋势，艾多沙班组总体卒中风险降低16%，尤其出血性卒中风险降低达51%。图14.卒中风险结果图示（图源讲者PPT截图）

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指南共识推荐

陈珏教授就ESC房颤指南及中国专家共识中对于心房颤动合并冠心病患者抗栓管理部分进行讲解。?ESC房颤指南ESC房颤指南推荐：针对房颤合并PCI的患者，应根据不同冠心病情况制定个性化抗栓方案。-对于ACS行PCI患者，抗凝＋抗板治疗12个月；-对于稳定性冠心病（CCS）行PCI患者，抗凝＋抗板治疗6个月，之后长期维持OAC单药治疗；-无需行PCI的房颤合并CAD患者，同样推荐OAC单药治疗。其具体建议抗凝药优选NOAC，三联治疗不超过1周，高血栓风险者不超过1个月。图15.ESC房颤指南抗栓方案推荐图示（图源讲者PPT截图）而在冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识（）中，对三联/双联抗栓策略基本综合了欧美指南共识的意见。提出可采用SYNTAX、SYNTAXII或GRACE评分对PCI合并房颤患者进行缺血事件风险评估。-对稳定性冠心病合并房颤患者推荐采用单药治疗；-对PCI围术期患者进行三联治疗，随后双联治疗1年，一年后抗凝单药治疗。具体方案见下图：图16.冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识（）抗栓方案推荐（图源共识截图）

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总结

会议最后陈珏教授就房颤合并冠心病患者的抗栓治疗进行总结：房颤患者合并冠心病，联合抗凝与抗血小板治疗前需充分评估血栓/出血风险，三联抗栓治疗的时间应尽可能缩短，继以「OAC+单抗」双联抗栓治疗。P2Y12受体抑制剂首选氯比格雷。对于高缺血/血栓且低出血风险患者，可考虑替格瑞洛。此外，已有多项临床研究证实NOAC的有效性和安全性，获得权威指南的一致推荐。本文供医疗专业人士阅读排版：ly投稿：wangliya1

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