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冠状动脉性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠脉动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病。冠心病按照年龄可分为早发冠心病（PCAD）及晚发冠心病（LCAD）。早发冠心病（PCAD）是冠心病的一种特殊形式，指冠心病的发病年龄男性≤55岁，女性≤65岁。而一级亲属中男性55岁、女性65岁有发生冠心病者称之为早发心血管病家族史，是心血管事件的重要危险因素之一。
在流行病学研究中，具有早发冠心病史人群的直系亲属发生冠心病的风险增加约2～3倍。45岁前就发生冠心病（CAD）的一级亲属其临床不良事件风险甚至超过10倍。而易损斑块是导致急性冠脉综合征（ACS）的根本原因，又称之为高危斑块，其病理特征表现为：大脂核、薄纤维帽，伴有亚阻塞血栓，有破裂倾向的斑块（图1）。血管内超声造影（IVUS）为其测量金标准，然而在临床实践中冠状动脉CT成像（CTA）因无创、性价比高亦可做为测量冠状动脉斑块体积及动脉粥样硬化斑块特征的常用测量方法。
临床上虽已证实冠状动脉钙化在有早发冠心病家族史的健康人群中风险增加，半数65岁以下亲属伴亚临床斑块，其中非钙化斑块比例为70％～90％。然而，有冠状动脉粥样硬化倾向的个体，即亚临床CAD是否伴随动脉粥样硬化负荷和斑块不良特性增高，还不确切，而且大多数据缺少对照组。因此，丹麦Aarhus大学心血管团队开展了一项交叉单中心研究，纳入来自59个早发冠心病家族史（40岁前已接受PCI或者CABG治疗）的88名健康30到65岁的一级亲属，并以88例非典型心绞痛或非心绞痛样胸痛，且无冠心病家族史的年龄和性别匹配的人群为对照组。两组均接受钙化积分测试和冠脉CTA检测，使用半自动定量软件（Autoplaq软件）进行盲法分析斑块和斑块成分。计算出血管总量、钙化斑块、未钙化斑块、低密度未钙化斑块的总量等斑块负荷指标。结果发现相比对照组，有早发心血管病家族史的一级亲属其冠状动脉节段有更明显的影响（0段：30％vs.49％；1到2段：27％vs.32％；3到4段18％vs.6％，5段及以上：25％vs.14％；P=0.）。一级亲属CAD的患病率比对照组高，分别为62（70％）与45（51％）（P=0.），并且Agatston评分亦较高，更易在近端发生栓塞病变。在多变量模型中，早发冠心病家族史的亲属组发生总斑块、总钙化斑块（CP）、总非钙化斑块（NCP）和总低密度NCP（LD-NCP）的斑块风险分别为对照组的5.8倍（95％CI：2.8～11.9）、2.6倍（95％CI：1.5～4.5）、5.8（95％CI：2.9～12），和3.6倍（95％CI：2.1～6.1），早发冠心病家族史的亲属组发生正向斑块重塑或低密度NCP（LD-NCP）斑块的风险均是4.2倍。因此得出结论：有早发冠心病家族史的一级亲属与有胸痛症状而无家族史的患者相比，冠脉斑块负荷增加，其斑块特性与心肌缺血和不良冠脉事件有关。
有研究证实总斑块容积和总NCP相比于传统的冠脉CTA读图，对预测ACS发生更加精准。LD-NCP能反映脂质中心，含LD-NCP斑块和表现出正向重构的斑块与心血管事件相关。故有CAD家族史的人群ACS风险增加，其主要原因为LD-NCP斑块及正向重构的斑块增加。正向重构和LD-NCP均可作为心肌缺血的独立预测因子。当然这个研究因横断面研究的不足，并不能完全解释其因果关系，而且对照组服用他汀治疗低密度脂蛋白相对较低也会影响到试验的结果，还需在更大规模的前瞻性研究中进一步证实。
总之，该实验给我们的启示是：有早发冠心病家族史的一级亲属与有胸痛症状而无家族史的患者相比，冠脉斑块负荷增加，其斑块特性与心肌缺血和不良冠脉事件有关。
医师简介
左君丽上海交通大医院
副主任医师、博士
现任ISH/ESH高血压学组成员。从事高血压临床研究工作，目前承担国家自然科学基金、上海徐汇区卫计委、中国科学院上海生命科学研究院营养所临床研究中心课题及上海交大医学院自然基金各一项，国家“十一五”攻关子课题主要完成人。发表核心期刊论著20余篇，多次在国际国内大型心血管会议上大会交流，并获优秀论文奖，其中OCC会议二等奖4次，ReadyforISH最佳报告奖。曾荣获徐汇区医疗卫生技术奖。擅长高血压患者亚临床靶器官损害及动脉硬化的检测、评估与防治；顽固性高血压的鉴别诊断及治疗；老年冠心病和心力衰竭的诊治。
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