冠脉造影术前无创检查增加了可疑或确诊冠心病患者和医保支付的经济负担？
经常听到一些心内科医生或冠心病患者这样讲，如果要进行冠脉造影，之前就不必要进行所谓的一些筛选检查，直接造影就行了,没事出院、有事介入支架，多简单！干嘛做那些检查？做那些检查有问题还不得来冠脉造影或介入治疗！做那些检查简直就是浪费钱！甚至某些部门还把有创诊疗前的无创检查扣上“过度检查”的帽子。
上述言论听上去似乎很有道理，为患者省钱、患者也认同，给自己省了钱，又何乐而不为！
而事实真的是这样吗？真的是这样简单吗？
根据冠心病是否紧急情况，大致分成两种：
第一，对于急性冠脉综合征患者而言，一旦根据心电图、心肌酶学、超声心动图、其他必要血液化验等基础检查明确为急性ST段抬高型心肌梗死、没有禁忌证，应尽快直接进行冠脉造影检查，此时这种情况“时间就是心肌”，就是与时间赛跑，越早开通梗死相关血管，就能挽救越多的心肌，心功能的损伤、严重并发症和猝死的危险性就大大下降，预后就越好！这方面毋庸置疑！
第二，对于广大的门诊可疑冠心病患者，特别是其中广大的稳定型冠心病患者，有创的冠脉造影术前一些的无创性功能检查筛查和冠心病危险度评估还是非常必要的，而且从某种程度上讲是必须的！
有效的术前无创检查和评估不仅会在术前明确患者冠心病的危险程度，为是否进一步手术提供客观的依据和是否进行后续治疗提供客观的功能学指标，改变单纯靠术中冠脉管腔狭窄程度而做决策的时而遇到的局限性，不仅术前就做到心中有数，而且能避免不必要手术、节约整体医疗资源。
通过术前门诊的无创解剖或功能学检查能有效避免后续不必要的单纯的有创的住院冠脉造影诊断，能缓解日趋紧张的医疗资源、大大降低冠心病群体的医疗相关费用，降低有创冠脉造影的高阴性率和改善低介入治疗率。
从患者单个个体角度讲，术前做了一个无创的检查，结果提示问题严重要做冠脉造影和介入治疗，看似比直接做冠脉造影治疗多花了一份钱，但是如果检查结果提示根本不必要冠脉造影和介入治疗，则省下的更多；而且即使检查结果提示有必要进一步进行冠脉造影和介入治疗，则是增添了对有创诊疗支持的客观的诊疗依据，使后续治疗有的放矢、并提供策略，而不是仅仅依靠患者症状、靠经验直觉来决定冠脉造影、不是让患者躺在造影床上临时做决定！也不是术中遇到两难境地时（如70%-75%左右的狭窄、冠脉闭塞性病变、多支病变确定罪犯血管时）而难于决策！也不是仅仅依靠冠脉狭窄程度、有没有胸痛症状、而不考虑血流动力学情况下就做出介入支架治疗的粗略决策！当然，最理想的境地是医生仅仅通过病史询问、体格检查和简单的化验、普通心电图、普通超声心动图就能非常准确判定是否需要造影和介入，而不需要其他检查，但疾病是复杂的，事实上可能仅能做到一部分能判断准确，很大一部分还是做不到啊！需要选择负荷试验方法（负荷平板、负荷核素、负荷超声等）对心肌血流功能状况进行评价。
再如，举例而言，对于个可疑冠心病患者而言，通过术前的无创的筛选检查则有可能从而避免了50-60个患者进行后续的有创的诊疗，这也是解决目前仅仅根据患者症状就决定直接冠脉造影所造成的阳性率不高、介入率不高尴尬境地的最有效的解决方法，即在有创诊疗前增加了无创筛选手段，有一个“gate-keeper”，让造影和介入治疗的花费真正用在“刀刃”上！这样，不仅避免不必要的有创诊断、使后续有创诊疗有据可循，而且能整体上节约冠心病诊疗相关的医疗资源！
这就是为什么美国商业医疗保险和台湾健保对于非急诊的可疑或确诊冠心病患者行冠脉造影术前明确要求必须有无创筛选手段的最主要的原因，否则可能不予纳入报销范围。
这就是“算小钱”和“算大钱”的关系！——值得有关部门参考借鉴！也值得质控部门的重视，不能把冠脉造影数量和介入治疗数量作为唯一的考核指标，而关键在于有创诊疗的“质量”，即“过程考核”，是不是应该有创造影、有没有适应证、术前有没有无创性解剖、功能客观的评价依据？介入治疗有没有客观的解剖和/或功能支持依据？有没有明确的适应证？这才是最关键的。
Tochasethequality,Notthenumber!
并且这也不仅仅是“算小钱”和“算大钱”的关系，把握“疾病诊疗的由简单到复杂、由无创到有创”的基本原则，合理实施循证组合无创检查手段，根据无创检查结果决定下一步诊疗方案，这是每个临床医生应该掌握和遵守的基本原则！
运动平板、负荷SPECT心肌灌注显像、负荷超声心动图是国际上最推崇的冠心病有创造影和介入治疗前的行之有效的无创手段；近年发展起来的冠脉CT，亦在这方面进行研究探索和积累证据。
无创检查增加了可疑或确诊冠心病患者和医保支付的经济负担？
此时，答案显而易见。
其实，Shaw教授早在年发表在JACC杂志上的大样本的冠心病卫生经济学方面研究、用事实和数据早已明确了这样的策略！
研究结果说明：检查前冠心病危险性无论低、中、高组，造影术前应用SPECT心肌灌注显像（MPI）作为筛选手段，每组都会大大降低医疗费用！
红色柱状图：诊断花费浅蓝色柱状图：随访花费
PretestClinicalRisk:患者检查前冠心病临床危险度
MPI：mocardialperfusionimaging，心肌灌注显像
DirectCath:直接冠脉造影
SelectiveCath:选择性冠脉造影
所以，表面看似合理的，并不一定是正确的！
要透过现象看本质、揭开面纱看真容！
Evidence-basedstudyispowerful!
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