国医大师郭子光教授运用”人一症一病一证”完整辨证论治体系辨治冠心病经验介绍

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郭子光教授

成都中医药大学教授，中国中医科学院博士后导师。全国老中医药专家学术经验传承工作指导老师、中华中医药学会终身理事、四川省学术技术带头人。年被国家人力资源和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局联合组织评选为我国首届国医大师。从事中医教学、科研与临床60年。郭老运用“人一症．病一证”这一完整辨证论治体系?辨治冠心病，取得了良好的临床疗效，逐渐形成了冠心病中医治疗的优化方案，现介绍其经验如下：

1、辨“人”论治冠心病

辨“人”论治冠心病是指在临证时首先强调用整体的观念去辨识每个冠心病患者的体质、生活史和疾病史等。在临床工作中，中医师既要解除患者局部的临床症状，还需要把患者看成是一个整体的“人”，用整体观的思维来开展临床诊疗工作这是中医的特色之一，也是中医的优势所在。

由于每个患者都是不同的个体，都具有不同的体质、生活史和疾病史，从而导致虽然同是冠心病，而每个具体的患者却有不同的临床表现及疾病特点，故郭老强调辨“人”论治。

1．1辨“人”可以指导冠心病的诊断

临证时郭老辨“人”时注重对患者体质的判断。郭老常常把《灵枢》的经文“火形之人??核核然”，“木形之人??佗佗然”运用于临床的诊断中。如看到病人说话时声音高亢，对医生叙述病情急切，神情激动，对家属态度急躁，面色红赤等，就认为其符合“火形之人??核核然”的描述，提示患者为火形之人，可能素体肝阳较亢，内热较盛。

如病人就诊时眉头紧锁，神情焦虑，叙述病情繁多，多叙述和疾病无关的担忧，郭老往往认为其符合“木形之人??佗佗然”的描述，提示患者为木形之人，可能素体肝郁气滞。另外，诸如患者的生活环境和生活习惯等等都是辨“人”论治应该考虑的。

1．2辨“人”可以指导冠心病的治疗和康复

在用药治疗方面，体质较好的冠心病患者接受一段时间的中药治疗，郭老主张停药，并配合生活中的调理即可，如病人体质素虚，郭老又主张通过熬制膏方，长期服用以达固本培元之效。

在平时康复方面，根据不同病人的具体情况，若为“火形”之人，郭老往往嘱咐其“凡事看淡些，遇事慢半拍，有理也饶人，每顿八分饱”，对于“木形”之人，特别是在冠心病病情稳定期，郭老往往叮嘱病人“每天八千步”，通过适当运动转移患者注意，舒缓情绪。通过临床观察，按照郭老的辨“人”论治思想进行康复调理，能起到很好的稳定病情，改善生存质量的效果。

2、辨“症”论治冠心病

辨“症”论治冠心病是指临床治疗要能直接地、及时地、有效地控制当下最痛苦的症状。辨症状论治疾病是“人一症-病-证”完整辨证论治体系中较初级的阶段，也是较容易掌握的。很多医家只强调辨“证型”论治，而忽略辨“症状”论治。

张仲景在他著作中体现出了对症的临床思维，如在讲到历节病时，虽有桂枝芍药知母证和乌头汤证两个不同的证型，但是确都用了芍药、甘草这组对药缓急止痛，针对关节疼痛的症状。在临床中，使用一些对症状的药物，对于快速缓解症状，缓解病人痛苦，建立医生和患者的治疗信心，争取下一步的治疗时间都起到了不可忽视的重要作用。

郭老认为，就冠心病而言，心前区的不适，尤其是心绞痛常常为患者最为痛苦的症状。因此强调辨“症”论治，并分为两个层次实施治疗方案：第一个层次是用方选药直接对症。对于首诊的冠心病人，郭老在开中药处方之余，往往开出丹参滴丸、速效救心丸等成药让病人常备身边，叮嘱患者稍觉不适即可服用，使用方便，起效快捷。如心绞痛明显，郭老还会在处方中加用延胡索直接对症。

除了中药对症，还可针灸指压内关、中冲、至阳等穴位以达止痛效果。辨“症”论治的第二个层次较第一层次更为深入，指的就是随疾病表现出来的病机对症用药，所谓“随机对症”，即结合冠心病所属证型病机的寒热虚实和药物的归经性味四气等来选择对症的药物。如对于患心绞痛的人，郭老针对病机属虚寒的证型，常加上炮附子、北细辛散寒止痛；对于阴虚内热之人，常加酸寒的白芍益阴又止痛；对于气虚体质的人，则常重用炙甘草甘缓益气又止痛。

中医论治疾病都是根据患者所表现出来的症状进行分析，得出其病机，并随病机确立治法方药，因此辨症状论治还是后文将要介绍的到的“辨病论治”、“辨证型论治”的客观依据。

3辨“病”论治冠心病

辨“病”论治冠心病是指通过总结提炼冠心病这一疾病的共性病机，针对共性病机进行论治。中医强调分证型论治，但作为一种具体的疾病，也具这一种具体疾病共同的临床表现，通过这些疾病共同的临床表现可以总结提炼出这种疾病的一个共性病机，以提高治疗这种疾病的疗效，逐渐形成某一疾病治疗的优化方案。

郭老从大量的临床中观察到，冠心病所有病人的病程始终具有不同的下述共同症状：①心累气短，动则更甚；②心前区或胸骨后疼痛，呈刺痛或闷痛，其部位固定。前者是气虚之象，后者是血瘀之征。

根据冠心病气虚血瘀这一疾病的共性病机，郭老总结出一个治疗冠心病的基本方：黄芪30～50g，川芎15～20g，丹参2O～30g，葛根20—30g，制首乌20—30g_3J。方中黄芪益气，丹参、川芎、葛根活血化瘀通经，制首乌养血。益气药的选用，黄芪一味尤为精当，一般人认为心气虚首选人参。

但郭老选黄芪，不仅是益气，还有固脱升举之力，结合现代医学知识，对于属于瓣膜脱垂、返流等还有升阳举陷之功，是较人参优势和更广泛适用于各种病证的冠心病。另外由于黄芪还有利尿作用，对于冠心引起的心衰，能起到一个很好的预防和治疗作用，更符合基本方的选药思路。

制首乌的选用也颇具深意，首先是根据辨“人”论治理论，冠心病多发于中老年患者，此年龄阶段的患者年事既高，肾精既有不足，所以选用具有补养肾精功效的的制首乌；其次，结合现代医药知识，冠心病的病理基础为动脉粥样硬化，根据现代药理研究制首乌具有良好的降脂，控制动脉粥样硬化的作用。以上可见，在基本方的制定过程中，郭老注重单味药多功效的发挥，而使处方更加精当。

4、辨“证”论治冠心病——分型论治冠心病

中医最大的特色及最大的优势就在对同一疾病能分不同证型论治，从而使临床疗效最优化、最大化。

4．1行气活血法治疗气滞血瘀型冠心病

冠心病表现为心前区的疼痛，痛势较轻，呈偶发，舌质淡红边尖瘀点，或者整个舌质瘀暗，苔薄白，脉失流畅。辨证型为气滞血瘀，治法应为行气活血，方药为基本方加行气活血药如加降香、郁金，川红花，赤芍、桃仁等。

4．2辛开宣化法治疗痰浊郁阻型冠心病

冠心病表现为胸部憋闷明显，舌质胖大瘀暗，舌苔或白或黄，但苔厚腻，脉滑。辨证型为痰浊瘀阻，治法应为辛开宣化，方药为基本方合瓜蒌薤白半夏汤化裁。

4．3辛润通络法治疗瘀血偏甚型冠心病

冠心病史较长，疼痛较为严重，心绞痛发作较为频繁，舌质紫暗，脉涩不畅，辨证型为瘀血较甚。治法应为辛润通络法。

方药应为：基本方加血竭、水蛭、桃仁、生地等。血竭辛香之味重，能行能散，水蛭等虫药能搜剔入络，活血止痛。

4．4温润清补法治疗偏虚型冠心病

冠心病患者体质较弱，疼痛症状不明显，反而以气短，出长气为顺为主要表现，若患者脉细弱或细数，舌质偏红者用基本方合生脉散化裁；若患者脉弱甚至偏缓，舌质偏淡，轻者用基本方加桂枝甘草汤治之；重者合麻黄附子细辛汤治之。

4．5根据兼症，观其脉证，知犯何逆，随证治之

冠心病往往有高脂血症、糖尿病、高血压等基础疾病所引起，而长期的冠心病史也会引起其他的并发症，给临床辨治带来一定的难度，这是需要观其脉证，知犯何逆，随证治之。

冠心病病人同时伴有高血压，临床表现多有四红征(面红、舌红、唇红、眼红)，同时觉无力，不耐劳，辨为肾虚肝旺，治法为补肾平肝，治疗时在使用基本方的基础上针对肝旺选用夏枯草、野菊花、黄芩、石决明、决明子等，针对肾虚选用杜仲、续断、桑寄生等。冠心病人临床胃部症状多见，常常表现为呃逆、胃痛等，一般郭老从辛开苦降人手，基本方合黄连配法半夏这组对药辛开苦降，若湿重可配藿香配神曲对药健脾化湿。

冠心病人表现为失眠突出者，病机多为心肾不交，多用基本方和交泰丸再加三味安神药(酸枣仁、夜交藤、合欢皮)，若彻夜不眠，心烦气躁等虚阳浮亢明显就需加金石类药(紫石英、灵磁石、龙骨、牡蛎、石决明、青龙齿等)重镇敛阳。

综上所述

郭老运用“人一症．病一证”完整辨证论治体系辨治冠心病，提高了冠心病治疗的全面性和准确性，经过郭老近6O年临床验证，疗效确切，对中医治疗冠心病的临床方案能起到优化指导的价值。

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