ESC指南：冠状动脉疾病双联抗血小板药物治疗的指南更新(联合欧洲心胸协会)
目录
1.ESC推荐级别和证据水平
2.简介
3.双联抗血小板治疗的效能和安全性以及危险分层工具
3.1缺血和出血风险的分层工具
3.2P2Y12抑制剂选择和启动时间
4.双联抗血小板治疗和经皮冠状动脉介入治疗
4.1经皮冠状动脉介入治疗稳定型冠心病的双联抗血小板治疗
4.2行PCI治疗的ACS患者的双联抗血小板治疗
5.双联抗血小板治疗和心脏外科手术
.行药物治疗的急性冠脉综合征患者DAPT应用
7.DAPT在口服抗凝药适应症患者中的应用
8.DAPT在择期非心脏外科手术患者中的应用
1.ESC推荐级别和证据水平2.简介图1冠状动脉疾病患者接受双联抗血小板治疗（dualantiplatelettherapy,DAPT）的发展历史
图解：DAPT是心血管领域研究最为广泛的药物，纳入了35个随机对照的人群，圆圈的大小代表样本量的多少，圆圈的边界代表了各项研究所纳入的患者的类型。圆圈内的颜色代表了所研究的抗血小板药物。比较持续时间相同的两种抗血小板药物的研究用一条垂直的线表示，而持续时间不同的用一条水平的线表示。比较不同的治疗策略和方法，而非不同的药物或持续时间的研究（ACCOAST预治疗，GRAVITIS剂量调整治疗，CURRENTOASIS氯吡格雷加倍剂量治疗）用单种颜色表示（在阿司匹林基础上的P2Y12受体拮抗剂）
3.双联抗血小板治疗的效能和安全性以及危险分层工具3.1缺血和出血风险的分层工具
表3：双联抗血小板药物应用时间决策的风险评分
使用风险评分指导双联抗血小板治疗的持续时间
推荐
推荐等级
证据水平
可以考虑使用评估不同DAPT持续时间的获益与危害的风险评分来指导DAPT持续时间
IIb
A
3.2P2Y12抑制剂选择和启动时间
图2P2Y12受体拮抗剂急诊时的换药策略
4.双联抗血小板治疗和经皮冠状动脉介入治疗4.1经皮冠状动脉介入治疗稳定型冠心病的双联抗血小板治疗
经皮冠状动脉介入治疗稳定型冠心病患者的双联抗血小板治疗持续时间及相关支架的选择
推荐
推荐等级
证据水平
对于冠状动脉置入支架的稳定型冠心病患者，不论何种类型支架，推荐由阿司匹林和氯吡格雷组成的双联抗血小板治疗个月。
I
A
不论DAPT的持续时间长短，更倾向于选择药物洗脱支架
I
A
对于存在高出血风险（如PRECISE-DAPT评分25）的稳定型CAD患者，应考虑进行3个月的DAPT
IIa
B
应用药物涂层球囊治疗稳定型CAD患者，应考虑进行个月的DAPT
IIa
B
对于植入生物可吸收支架的稳定型CAD患者，DAPT应至少持续12个月
IIa
C
对于耐受DAPT而无出血并发症，出血风险低但血栓形成风险高的稳定型CAD患者，可考虑进行持续个月以上，≤30个月的包含氯吡格雷的DAPT。
IIb
A
对于进行3个月的DAPT可能会引起安全性问题的稳定CAD患者，可考虑进行1个月的DAPT
IIb
C
4.2行PCI治疗的ACS患者的双联抗血小板治疗
缺血高危的定义：年龄≧50岁，并合并下列任何一项或者更多项的高危因素：年龄在5岁以上，需要治疗的糖尿病，既往心梗病史，多支血管疾病，肾功能不全，肌酐0ml/min。
图3.行PCI治疗的稳定性冠心病患者和急性冠脉综合征患者的DAPT流程
DES：药物洗脱支架；BMS：金属裸支架；DCB：药物涂层球囊；BRS：生物可吸收支架。
高出血风险是指在DAPT治疗期间自发性出血风险升高（例如PRECISE-DAPT评分≥25分）
颜色表明推荐登记：绿色为Ⅰ；黄色为IIa；橙色IIb
1.PCI应用DCB建议DAPT至少个月；
2.患者为SCAD（稳定冠心病）或者在某些ACS的情况下，不适合替格瑞洛或者普拉格雷；
3.患者不适合替格瑞洛或者普拉格雷；
4.患者不适合替格瑞洛。
5.双联抗血小板治疗和心脏外科手术图4.行CABG的ACS患者的DAPT的流程
.行药物治疗的急性冠脉综合征患者DAPT应用图5.仅行药物治疗的ACS患者DAPT的流程
7.DAPT在口服抗凝药适应症患者中的应用有口服抗凝药适应症的患者的双联抗血小板治疗的持续时间
图.有口服抗凝药适应症的患者行PCI术后的DAPT治疗的流程
图注：不同深浅的蓝色代表抗栓药物数量的不同。三联治疗是指双联抗血小板治疗加上一种口服抗凝药物，双联治疗是指一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）加一种口服抗凝药。
1：不论治疗策略如何，推荐在PCI围手术期服用阿司匹林和氯吡格雷；
2：缺血风险过高是指患者临床表现紧急或者存在增加心梗风险的解剖结构或手术特征；
3：可用HAS-BLED或ABC评分来评估出血风险。
8.DAPT在择期非心脏外科手术患者中的应用图7.PCI术后行DAPT治疗的患者选择择期非心脏外科手术的时间
图注：在PCI术后个月内要行外科手术时需在能提供24小时导管室服务的条件下进行。
图8.行择期外科手术的患者的DAPT最短停药时间和再次服药的时间窗
9.性别差异和特殊人群
图9.接受双联抗血小板治疗伴或不伴有口服抗凝药治疗的患者出现出血时的实用推荐处理办法
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