病情回放
患者，女性，38岁，银行职员。主因“发作性心悸、胸闷病史3年，孕3个月”，于年2月就诊我院心血管内科门诊。患者于3年前出现发作性心悸、胸闷，持续时间长短不一，夜间或活动后明显，严重影响日常生活。曾多次做心电图及动态心电图，均提示频发室性早搏，总心搏数次/24小时，最慢心率58次/分，最快心率次/分，平均心率76次/分。24小时室性早搏次，有时呈二联律，房性早搏79次/分。超声心动图检查未见明显异常，心肌酶及肌钙蛋白均未见异常。
诊断：心律失常，频发室性早搏。因患者症状明显，结合动态心电图总心搏数较快，年轻女性，考虑合并交感兴奋现象。给予美托洛尔12.5毫克，2次/日；联合稳心颗粒9克，3次/日治疗。室性早搏明显减少，症状缓解。但只要停药，上述症状即再次出现。年12月因怀孕停用美托洛尔及稳心颗粒，目前怀孕3月，再次出现发作性心悸、胸闷，程度较前加重，伴易怒、焦虑，夜间睡眠差。查体：血压/70mmHg，心率90次/分，双肺呼吸音清，心音有力，可闻及频发早搏，无杂音。腹无异征。双下肢无水肿。
既往体健，无烟酒等不良嗜好。父亲曾诊断冠心病。
患者平素体力活动为轻体力活动，不喜运动，间断在心情愉悦时与朋友一起练瑜伽，但不坚持。
实验室检查：血尿常规、肝肾功能、电解质、心肌酶谱、肌钙蛋白、肌红蛋白、甲状腺功能6项、血脂均未见异常。超声心动图未见异常。胎儿超声：宫内孕3个月，胎儿正常。动态心电图回报：总心搏数次/24小时，最慢心率60次/分，最快心率次/分，平均心率82次/分。24小时室性早搏次，多为单发，有时呈二联律，房性早搏29次/分。与上次动态心电图比较，心率进一步加快，室性早搏增多。考虑交感活性进一步加重。
目前诊断：
（1）心律失常：频发室性早搏。
（2）高交感活性。
（3）宫内孕3个月。
按照心脏康复五大处方进行评估及分析
药物处方
根据患者目前情况，考虑功能性室性早搏伴交感兴奋性增强。功能性室性早搏治疗指南建议：若无症状或有症状但不影响日常生活，不建议药物治疗，若症状明显且影响患者日常生活则可酌情应用抗心律失常药物。
该患者既往服用美托洛尔及稳心颗粒效果佳。但目前为孕期，美托洛尔对胎儿影响不利，不能继续服用。
运动处方
该患者为健康壮年女性，但平素为轻体力活动，不喜欢运动。运动不达标。有多项研究证明运动治疗可明显改善交感活性增强患者的心率情况。该患者可通过心肺运动评估及个人喜好制订运动方案。
心理处方
在患者多次就诊中经过反复沟通，了解到患者存在以下一些心理问题：
（1）因多年反复发作室性早搏，自认为年纪轻轻即患有心血管疾病，且反复不能治愈，需要长期服药控制，从而对疾病产生恐惧心理。
（2）这次高龄怀孕，担心药物对胎儿有不利的影响。
（3）其父亲有冠心病史，曾在网上及周围人的谈话中了解到冠心病有遗传倾向，担心自己也患有冠心病。
（4）自认为患有心血管疾病不能进行运动及活动，害怕加重病情，长期以来，养成不喜运动习惯，担心自己以后丧失工作、生活能力。出现焦虑、失眠症状。因此心理治疗是必须的。
营养处方
患者对该疾病及孕期的营养搭配没有任何科学知识。
康复过程
我们为患者制定了相应的康复处方。首先经心肺运动试验评估患者AT值4.7Mets。因患者为3个月孕期，无运动习惯，为避免剧烈运动对胎儿产生不良影响，出现无氧阈后即结束试验。结合AT值建议患者进行4～5公里/小时步行有氧运动每日1～2次。但因患者对不服用药物而采取运动方式能治疗室性早搏持有质疑态度，加之不喜欢步行运动，以及担心如此强度的运动对胎儿有不利影响，所以不愿接受。
于是我们将康复方案次序进行适当调整，将心理疏导放在首位。针对上述患者出现的心理问题进行耐心讲解、分析、疏导：
第一，冠心病的发生存在遗传倾向，但并不是父母有冠心病，子女就一定会得冠心病。
第二，目前孕育胎儿，服药对胎儿有不利影响。
第三，患者所患的室性早搏是功能性室性早搏，无器质性心脏病，不会发生严重后果，不一定要服用药物治疗。并给患者提供相关的治疗指南，讲解或提供网站让患者了解一些国内外通过运动治疗孕期心动过速及室性早搏安全有效的实例。让其放松紧张情绪，减轻焦虑症状，减少对药物的过分依赖，增加战胜疾病的信心。
第四，给患者传授孕期生活常识，在孕期合理运动、饮食，对胎儿成长十分有利。
经过心理疏导，患者愿意以试一试的态度接受运动治疗观察一段时间。我们结合患者对瑜伽运动不排斥，平时有骑单车习惯，建议每日进行20分钟左右低难度瑜伽练习，10分钟左右热身运动，2.5公里/30分钟骑车运动及10～15分钟放松运动，并在过程中配合胎教音乐。经过3周运动治疗，发作心悸、胸闷的次数减少及持续时间明显缩短，失眠情况也有所改善。这使患者信心大增，非常乐意继续进行运动治疗。
坚持运动3个月，2.5公里/30分钟骑车运动调整为2次/日。发作性心悸、胸闷症状基本消失，失眠情况明显改善。患者自感进行上述运动由一开始略感乏力到目前能轻松完成。因患者随着孕周增加，胎儿增大，未再增加其运动强度。复查动态心电图：总心搏数次/24小时，最慢心率47次/分，最快心率次/分，平均心率67次/分。24小时室性早搏次，均为单发。
同时配合孕期营养指导。定期门诊进行随诊，通过与患者每次交流调整其心理状态，坚持至患者正常分娩，未服用任何药物，未再出现心悸、胸闷、焦虑、失眠症状。产后患者继续坚持运动，未再服用任何治疗室性早搏药物，且运动耐力较孕前有明显的提升。
医生总结
印证了胡大一教授对早搏所总结的，即早搏不是病，也无独立风险，有器质性病变的早搏，治心脏病不治早搏。
孕期合并心律失常患者无论是对心血管医生还是对产科医生都是一件比较头痛的事情。高危心律失常需要药物控制以免发生恶性事件，但大多数纠正心律失常药物对胎儿都有很大致畸副作用，让医生望而生畏。通过该患者的康复历程可见，心脏康复五大处方联合应用对于功能性室性早搏疗效显著，降低交感活性，“心理处方”联合“运动处方”优于甚至可取代药物的治疗。让孕期合并功能性心律失常患者看到希望，消除了她们担心药物对胎儿产生不利影响的后顾之忧，是值得推广的治疗方案。
文章链接：为早搏、心房颤动患者送光明、送希望、送关爱、送温暖——《过好早搏心房颤动人生》序
赞赏
