引言：

作为一名心血管内科的临床医生，我们会经常碰到既往存在严重冠脉病变，无法行PCI治疗或者CABG治疗，但是对于此类患者极少数能够行心脏移植治疗来解决冠心病合并心力衰竭问题[1]。但是对于此类患者，如果术后偶尔存在心前区不适等情况，我们如何去评估，或者是否仍然存在冠脉血管问题，此刻，我们需再次复查冠脉造影吗？

因此，对于此类患者来说，无创检查（心肌核素显像）就成为一种首选评估手段。那什么是心肌核素显像呢？心肌核素显像是用放射性核素（99锝m-甲氧异腈）技术检查心肌的方法，目前检查方法有两种：静息门控灌注显像和负荷心肌灌注断层显像。心肌灌注显像已是国际上公认的诊断冠心病可靠的无创的检查方法，对冠心病的疗效评价和预后判断提供重要影响学报告[2]。核素心肌灌注显像是利用能够被心肌细胞摄取反应心肌细胞不同功能的显像剂进行的心脏的显像。它可以从不同的方面提供心血管疾病的病理、生理、生化演变过程，在评估冠脉的储备功能、诊断心肌缺血、心肌梗死、判断心肌细胞活力，评价心脏交感神经功能情况等方面具有独特的临床价值。心脏显像可以用于诊断心血管疾病，更重要的是还可以指导临床的治疗，提供疾病危险程度分层以及预后的信息；同时该项检查操作简单，所受的照射剂量不大，而且没有创伤性损伤，大多数患者都可以接受，因此被广泛应用于评估缺血性心脏病的患者。

下面结合一个病例，来看一看MPI在心脏移植术后中给予我们的指导。

?第一次入院情况：

患者，男性，58岁，以“间断胸闷憋气3天”为主诉入院。患者入院前3天受凉后出现胸闷憋气，全身乏力，伴咳嗽咳痰，咳嗽后胸闷憋气症状明显，可自行缓解，无发热、畏寒寒战，无咽痛、鼻塞感，无心前区疼痛及背部疼痛，无心悸，无头晕头痛，无黑曚以及一过性意识丧失，未予以重视，此后仍间断发作上述不适，遂就诊我院急诊，考虑冠心病，为求进一步诊治收入我科；患者自发病以来，精神可，饮食差，二便未见明显异常，体重无著变。

既往“高血压病”病史5年，最高血压/mmHg，间断口服“盐酸贝那普利片10mgqd”治疗，目前服用中药降压（具体不详），血压控制在-/80-90mmHg左右。既往冠心病病史半年余，长期服用抗血小板、单硝酸异山梨酯缓释片、酒石酸美托洛尔片、他汀调脂稳定斑块等治疗；

体格检查：

体温36.℃，心率92次/分，呼吸21次/分，血压/mmHg；神情，自主体位，面容无异常，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律齐，心音低钝，腹软，双下肢水肿（+）。

入院基础检查：

心肌酶、血尿便常规、肝功能、凝血功能、电解质、血脂大致正常；BNP：pg/ml，糖化血红蛋白6.2%

心电图：窦性心律，ST-T改变；

心脏彩超：LVEF：29%，考虑心肌受累疾患左心、右房增大，左室壁增厚，肺动脉高压、二尖瓣少中量返流、左心功能不全；

药物治疗方案：

阿司匹林肠溶片mgqdpo.；硫酸氢氯吡格雷片75mgqdpo.；富马酸比索洛尔1.25mgqdpo.；盐酸贝那普利片10mgqdpo.；阿托伐他汀20mgqnpo；地高辛25ugqdpo.；静脉利尿剂；兰索拉唑30mgqdpo.。

我院冠脉造影示：三支血管病变，其中LADm90%狭窄，LCXd慢性闭塞，RCAm慢性闭塞。（详见下方）

出院后完善PET-CT检查：提示心脏存在大量非存活心肌，左室射血分数位24-26%，考虑再灌注治疗可能对预后改善意义不大，遂建议心脏移植治疗。

?第二次入院情况：

心脏移植半年后，未诉特殊不适，入院前3天无明显诱因再次出现胸闷憋气不适，伴胸痛伴背部不适，无头晕头痛，无大汗，无心悸，无黑曚以及一过性意识丧失，遂再次就诊我院急诊，考虑冠心病、心脏移植术后；为求进一步诊治收入我科；患者自发病以来，精神可，饮食可，二便未见明显异常，体重无著变。

体格检查：

体温36℃，心率90次/分，呼吸20次/分，血压/10mmHg；神情，自主体位，面容无异常，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律齐，腹软，双下肢不肿。

入院基础检查：

心肌酶、BNP、血尿便常规、肝功能、凝血功能、电解质、大致正常；Cr：umol/L，TC：6.65mmol/L，TG2.04mmol/L，HDL：1.13mmol/L，LDL：4.8mmol/L；糖化血红蛋白6.5%

心电图：窦性心律，T波改变；

心脏彩超：LVEF：55%，心脏移植术后，左房增大，室间隔增厚，左室舒张功能减低。

对于心脏移植移植术后的治疗，如果术后偶尔存在心前区不适等情况，我们如何去评估？或者是否仍然存在冠脉血管问题？此刻，我们是需再次复查冠脉造影，还是需要一种无创、安全方式来评估？因此，对于此类患者，心肌核素显像可能是一种无创、安全的评估手段，适合评估患者的冠脉功能，如存在严重问题，可再次拟行“冠脉造影”检查，必要时介入治疗[3]。

上述病例即对应了文章开头所陈述的情况。在核素心肌灌注显像的指导下，充分评估患者病情之后，才能给予患者最适合的治疗方式。既改善了患者症状，提高了生活质量及长期预后，又避免了过度诊疗，给患者带来负担的同时又浪费了医疗资源。

目前的冠脉介入技术越来越成熟，高成功率、低并发症及良好的预后都给介入技术的发展提供了良好的环境，但是进行有创检查作为心脏移植术后的评估首选，可能还需要考量，MPI技术无创的检查手段可能是更好的选择。MPI技术对于心脏移植术后患者是否适合还需进一步评估，但可以肯定的是，MPI技术可以帮助我们更好的制定不同患者的治疗策略，具有重要的临床价值[4-5]。

[1]史蓉芳,李婷,李剑明."核素心脏显像在心脏移植中的初步临床应用".中华医学会第九次全国核医学学术会议论文摘要汇编,,63-64.

[2]中华医学会核医学分会,中华医学会心血管病学分会.核素心肌显像临床应用指南()[J].中华心血管病杂志,,47(7):-.

[3]韩梦月,谢锋,吴天慧,李雪,嘉宝.PET/SPECT核素心肌显像对存活心肌检测的研究进展[J].临床心血管病杂志,,36(09):-.

[4].核素心肌显像临床应用指南()[J].中华心血管病杂志,(07):-.

[5]陈雪梅.应用PET/CT心肌核素显像技术评价缺血性心肌病心肌活性与冠脉病变的相关性[D].福建中医药大学,.