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术前准备
包括导管室、人员（医务和患者）及器械
1
导管室
DSA仪、多导电生理仪、临时起搏器、FFR、OCT、IVUS、IABP、超声、旋磨仪等；
2
抢救设备到位
除颤仪备用
临时起搏器
IABP备用
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心电血压监测
4
抢救药品备用（抢救车）
硝酸甘油
多巴胺
异搏定
阿托品
肾上腺素
去甲肾上腺素
5%GS/GNS
右旋糖酐……
5
患者术前评估
既往史：过敏、CPR、外伤、出血史、脑卒中、手术史(尤其是CABG、PCI)、HTN、DM、肝肾功能…
体检：神志、T、P、R、BP、心律、心率…
实验室和必要的辅助检查：Hb、BPC、GPT、BUN/Cr、Na+/K+、TNT、hsCPR、D-Dimer、Pre-BNP、胸片、脑CT、UCG…
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患者药物准备
术前双联抗血小板药物
Aspirin阿司匹林mg顿服，mgqd
Clopidogrel氯吡格雷mgst，75mgqd
Ticargrelor替格瑞洛mgst，90mgqd
没有特殊情况下应用，如果有消化道症状或出血病史应谨慎应用。
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术前沟通/谈话
签署知情同意书：知情、同意、签署、时间
谈话对象：患者、委托人（家属）
谈话医生：管床医生？手术医生？
谈话内容：手术术式、获益和风险、费用等
资料备份：录音？录像？录音+录像？
8
消毒铺巾
范围足够大，2～3遍，中心到外，两层无菌
经股动脉径路：上平脐，下平膝，内外平腋中线
经桡动脉径路：手掌/背、上肢前臂
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心电+血压监测
穿刺和置管
局麻：2%利多卡因，桡/股动脉搏动最强部位
穿刺：穿刺针45度角进针，Seldinger法（经皮血管穿刺术）——Seldinger于年首创，结束了心导管操作经血管切开的历史，具有里程碑意义
送导丝：轻柔送入，退出穿刺针
经股动脉径路
股动脉鞘5F，6F，7F，大多数应用6F
于腹股沟韧带下1-3cm段找到搏动最强处，且后方固定，便于止血。
穿刺，进针过程应无阻力。
经桡动脉径路
目前大多数采取桡动脉径路
首先进行Allen试验，观察可否采用桡动脉径路
桡动脉鞘5F,6F,7F，多用6F
穿刺点定位：约桡骨茎突上一横指，桡动脉搏动较强处，如不成功，可以选择近心端再次穿刺。
穿刺过程
1.于约桡骨茎突上一横指，桡动脉搏动较强处，抽一点点麻药（利多卡因）做一个皮丘（千万不要多，会导致搏动减弱，穿刺困难）
早年还需要切开皮肤，现已少用。
2.穿刺角度30-60°进针，沿血管走形缓慢进针；待针回血后继续进针
成功后血会涌出
3.放入钢丝，切忌暴力，无阻力方可持续送入，必要时可借助X线观察导丝走向。
4.钢丝进入后将穿刺针拔出。
5.送动脉鞘：沿导丝旋转送入动脉鞘
注：导丝尾端须退出动脉鞘尾端（即图中左侧，钢丝一定要露出来），否则导丝可能被推到桡动脉内，出现并发症。
6.拔除鞘芯+注入“鸡尾酒”：先从鞘内抽出少量血液排出气体，后给予肝素化①肝素u（PCI：70-u/kg，之后0u/h）；②硝酸甘油ug+肝素化NS（NSml+Heparin0u），这一步工作是避免桡动脉痉挛。
桡动脉径路面临的问题
桡动脉常见迂曲，稍微操作容易出现痉挛，有时不得已可能需要从对侧手入路，甚至选择股动脉径路。
桡动迂曲等情况下操作困难，一不小心容易出现穿孔、血肿等并发症，所以操作一定要注意动作小心轻柔。
△经右桡动脉径路的CAG：无名动脉（头臂干）进入升主动脉处严重扭曲成角，导丝无法通过。嘱病人深吸气后改善了局部的成角关系，导丝顺利通过，并完成CAG
对比剂推注
1.ACIST系统：自动推注对比剂
预设：压力psi、流量3ml/s*2s
优点：压力、流量有上限，避免气栓
2.手动推注对比剂：三联三通+环柄注射器
纯手工操作——经验！
压力、流量、时程完全手控
气栓易发、好发
所以造影中任何一个环节出问题都会导致并发症的发生。
造影
1
造影器械
常用造影导管：自左到右依次为JL4,JR4;AL1,AR1；多用途导管;猪尾导管；4F,5F,6F
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冠脉解剖
介入医生一定要掌握好冠状动脉的解剖
冠状动脉示意图：左主干（LM）11，左前降支（LAD）12-14，对角支（D）15,16，主要的间隔支（S）17，回旋支（LCX）18,19，钝缘支(OM)20-22，回旋支的后降支(PD)23，右冠状动脉(RCA)1,2,3，右室支10，右冠状动脉后降支(PD)4，右冠状动脉的左室支5-8
根据血管不同的走形，选择合适造影导管
主动脉根部不同类型及其造影导管的选择：左图为正常主动脉根部，可分别选JL4和JR4。右图为主动脉根部扩张，JL4和JR4偏小，可分别换用JL5和JR5；必要时也可尝试AL1/2或AR1/2
RCA开口形态不同，选择不同导管
Judkins法左冠状动脉导管操作示意图
Judkins法右冠状动脉导管操作示意图
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采集分析图像
左冠状动脉常用投照体位
1.右前（RAO）30o+足位（Cau）20o
观察LAD、LCX起始部、LCX体部、钝缘支（OM）
开口和体部
2.右前斜（RAO）30o+头位（Cra）20o（右肩位）
观察LAD中、远段
3.左前斜（LAO）45o+头位（Cra）20o
观察LAD中、远段和对角支开口
4.LAO45o+Cau20o（蜘蛛位）
观察LM、LAD、LCX开口病变，LCX体部、钝缘支（OM）开口和体部
5.正位（AP）+头位（Cra）
观察LAD近、中段，LAD与对角支分叉处
6.后前位（AP）+足位（Cau）20o
观察LM、LAD、LCX开口、近端
LCX体部和OM开口
7.左侧位：LAD近、中段
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冠状动脉造影结果评定
冠脉狭窄程度可采用目测法和计算机定量测定（QCA）
管腔直径狭窄面积狭窄50%75%50～75%75～95%（有静态血液动力学意义）75%95%75%95%（有显著血液动力学意义）1个50%局限性狭窄并无多大的临床意义；≥2个50%的狭窄，其临床意义≈90%的狭窄；
长管状狭窄对血流影响局限性狭窄。
PCI
由于PCI手术较复杂，个体化特点较强，需要结合病例具体讲，在此仅举例部分器械。
手术结束
撤出相关的手术器械：透视！缓慢！
预扩球囊——X线透视下！
支架球囊——X线透视下！
NC球囊——X线透视下！
IVUS导管、OCT导管——X线透视下！
0.”GW、FFRGW——X线透视下！
撤出GC、Guidezilla导管
送入0.”导丝，导丝出GC口，然后一起回撤！
X线透视下！
撤出动脉鞘，合理处置动脉穿刺部位
股动脉鞘：可用纱布包扎，6hrs后拔除
桡动脉鞘：可以即刻拔除，压迫止血
△将桡动脉止血器气囊上绿点对准穿刺内口，固定后向气囊中打气15-20ml气体，远端能感受到桡动脉搏动为宜；每1-2小时放部分气体，嘱患者不可过多活动避免出血。
术后管理
医护人员和/或家属将病人搬运至专用转运床…
护送人员将病人安全送回病房或者CCU：护工
要求安排有CPR基本操作技能的医护人员陪同
随床携带：临时起搏、氧气袋、输液瓶、心电血压监护仪、IABP仪…
医护床边交班：术中病情、注意事项
心电血压监护：可能需要
静脉给药：可能需要，包括欣维宁5ml/hivgtt*24hrs；5%GS/GNS/NSml+多巴胺mg/ivgtt，5-10ug/min/kg；5%GS/GNS/NSml+硝酸甘油10mg/ivgtt……
出院管理
1.术后复查：ECG、BUN、Cr、Na+、K+、WBC、Hb、D-dimer、INR…
2.安排出院：术后3-5天，病情稳定——症状缓解，生命体征稳定，血生化指标大致正常…
3.出院医嘱
出院带药：医生处方①Aspirin,Clopidogrel/Ticagrelor；②ACEI/ARB,β-blocker；③Statin；④Others:Nitrate，Trimetazidine，PPI…
注意事项
穿刺局部适当制动、是否可以淋浴…
出院带药：护士发药——高效运行+监管制度
门诊随访：慢病管理；配药q2w；定期复查——血生化（q3-6m）、ECG、UCG；CAG/CTA（6-9月）
急诊救治：病情变化随诊
END
本文根据好医术APP内李伟明主任主讲《冠心病的介入治疗》公开课部分内容整理，老师讲解的更加详细及直观，欢迎前往好医术APP观看完整视频！
作者介绍：李伟明
同济医院
李伟明，男，主任医师，医学博士，博士生导师，同济医院心内科副主任，冠心病病区主任。中华医学会心血管病学分会预防学组委员，中国医师协会指南和专家共识工作委员会委员兼学术秘书、医促会血管疾病高血压分会会员、上海市中西医结合学会介入医学专业委员会、上海市医学会医疗鉴定专家库成员、上海医学会冠脉介入学组委员、上海市科委评审专家、中国胸痛中心核查专家、中国博士后科学基金评审专家、中国老年保健协会心血管分会委员。德国Bergmannsheil医院心内科研修一年；多次参加国内和国际心血管专题培训和会议，多次主持和发言。创办上海市中青年冠心病介入沙龙，近10年举办病例讨论会34期。累计完成冠脉支架术近例，IVUS、OCT和FFR余例。承担上海市科委引导课题1项，参与国家自然科学基金3项。以第一作者和通讯作者发表SCI9篇，参编著作5部。专业方向：心血管疾病的诊疗，尤其是冠心病的介入治疗。
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