抗血小板是冠心病治疗的基础，双联抗血小板治疗从年ISRA研究开始至今已历时22年。共有35项RCT，超过,例患者数据奠定了目前临床双联抗血小板治疗的基础。年4月21日，在第二十一届全国介入心脏病学论坛（CCIF）举办的血栓专题论坛上，国内知名专家共同围绕冠心病抗血小板治疗话题为大家带来了精彩演讲，《门诊》杂志摘取其中精彩内容与读者分享。

刘震宇教授：冠心病抗血小板治疗的循证历程——双联抗血小板在ACS患者中的循证

血栓形成是ACS的主要发病机制，而ACS患者血栓形成的最初阶段是血小板的激活和聚集。阿司匹林是经典的抗血小板药物，可大幅降低冠心病患者的主要不良心血管事件。长期的临床应用发现阿司匹林治疗后残余风险依然较高，且加大阿司匹林剂量并不能进一步带来心血管获益，反而会增加出血风险。因此，后续相关研究的设计，均以阿司匹林为基础，联合一个不同作用机制的抗血小板药物。目前，阿司匹林与P2Y12受体抑制剂是双联抗血小板治疗策略中临床应用最为广泛的联合。

年CURE研究证实，在阿司匹林基础上加用氯吡格雷可降低NSTE-ACS患者20％主要终点事件相对风险，同时显著增加主要出血风险，但未增加致命性出血风险。

然而即使规范了阿司匹林联合氯吡格雷的使用，ACS患者残余风险依然较高。因氯吡格雷在体内需要两步转化起效较慢，作用较弱，且存在药物抵抗问题，即使氯吡格雷加量并不能带来进一步带来心血管获益反而增加出血风险，因此需要考虑更为强效的P2Y12受体抑制剂与阿司匹林联用。

普拉格雷与氯吡格雷同样为前体药物，但在体内只需一步转化，起效迅速，对血小板的抑制作用显著优于氯吡格雷。TRITONTIMI38研究发现，对于PCI术后中高危ACS患者，普拉格雷较氯吡格雷可显著降低心血管复合终点，但同时增加出血风险。

替格瑞洛为非前体药物，无需代谢激活，疗效强、起效迅速可直接发挥血小板抑制作用。年PLATO研究发现，在广泛ACS患者中，替格瑞洛较氯吡格雷显著降低主要复合终点事件风险16％和全因死亡风险22％，且不增加主要出血风险。（Figure1）

基于此，ESC冠心病抗血小板治疗指南推荐，对于没有禁忌证的ACS患者，无论初始治疗策略如何，推荐替格瑞洛联合阿司匹林治疗，包括之前已使用氯吡格雷治疗的患者。

之后刘教授同时回顾了DAPT在PCI和稳定性冠心病患者中的循证历程。

Figure1

PLATO研究发现替格瑞洛显著降低主要复合终点事件和全因死亡

候静波教授：ACS患者升阶、降阶抗栓策略探讨

ACS患者存在抗栓不足和出血风险并存的特点，如何平衡缺血与出血的风险是ACS患者获益的关键。升阶、降阶抗栓治疗是目前探索方向。

ACS患者抗栓升阶方案一：氯吡格雷或阿司匹林加量

CURRENTOASIS-7研究探究了抗血小板药物加量的可行性。结果显示，双倍剂量氯吡格雷未显著降低主要终点，且显著增加主要出血风险，提示氯吡格雷加量作为ACS抗栓的升阶治疗并不推荐。

ACS患者抗栓升阶方案二：阿司匹林合用氯吡格雷基础上加用口服抗凝药

APPRAISE-2研究探究了DAPT基础上加用抗凝药的可行性，结果显示加用阿哌沙班未能显著减少心血管事件，且增加大出血风险。ATLASACS2-TIMI51研究显示，在应用阿司匹林和氯吡格雷的基础上联合小剂量利伐沙班，可减少心血管事件，但同时增加主要出血和颅内出血事件风险。提示对于无法获得替格瑞洛或普拉格雷的地区如果患者缺血风险高且出血风险较低的患者可考虑加用利伐沙班。

ACS患者抗栓升阶方案三：更换不同种类的抗血小板药物

PLATO研究探讨了不同种类抗血小板药物的获益。研究显示，替格瑞洛较氯吡格雷显著降低ACS患者的主要复合终点事件且不增加主要出血风险。对此，ESCDAPT指南推荐，对于ACS患者无论初始治疗策略如何，建议在阿司匹林基础上加用替格瑞洛，包括之前已使用氯吡格雷ACS患者。（Figure2）

Figure2

替格瑞洛较氯吡格雷显著降低ACS患者的主要复合终点事件且不增加主要出血风险

ACS抗栓治疗降阶方案一：

TOPIC研究中将新型P2Y12受体抑制剂治疗1个月后转换为氯吡格雷，研究主要终点：ACS后1年时心血管死亡、紧急血运重建、卒中、BARC定义的出血≥2级组成的复合终点，结果显示转换DAPT策略后净临床获益增加。值得注意的是该研究未将MI纳入主要终点考虑范围，差异主要源自未换药组非主要出血事件更少（主要终点排除了心肌梗死），包括相对无害的BARC2型出血。TOPIC研究结果并没有使更大规模、双盲、随机研究中所观察到的替格瑞洛或普拉格雷的获益优势失效，因此，TOPIC研究不能影响临床实践和未来指南。

SCOPE研究显示，对于行PCI的ACS患者早期降阶治疗导致缺血事件的发生率显著增加。加拿大真实世界研究显示，PCI术后接受降阶治疗的患者心肌梗死风险增加，提示应权衡患者缺血/出血风险,谨慎换药策略。此外，基于PLATO研究的数据分析可知，如果ACS患者抗血小板采用降阶治疗仅可以减少小出血事件发生风险，但并不能减少大出血事件发生风险，但心血管复合终点风险和全因死亡风险显著增加。

ACS抗栓治疗降阶方案二：缩短双联抗血小板时长

GlobalLeader研究，探索PCI术后1个月替格瑞洛联合阿司匹林后改为替格瑞洛24个月单抗，旨在广泛的DES置入患者群体中，评估短期DAPT治疗后替格瑞洛单药长期预防心血管不良事件的作用。Twilight研究，探索PCI术后3个月DAPT后改为替格瑞洛15个月单抗，评估在已完成3个月阿司匹林+替格瑞洛治疗的PCI高危患者中，替格瑞洛单药vs替格瑞洛+阿司匹林治疗12个月对降低临床相关出血的影响。目前，这两项均研究尚在进行中。

李浪教授：ACS患者双联抗血小板治疗时长探讨

DAPT的获益和风险并存。延长DATP治疗可降低支架内血栓发生率，但增加出血风险。现有指南一致推荐ACS患者无论是否PCI，均应使用DAPT至少12个月。

新型支架的时代是否需要缩短DAPT时长呢？

总结目前多个关于DAPT时长的研究发现，支架置入至随机的时间变化很大，除ISAR-SAFF其余均为非盲法，且ISAR-SAFF研究早期终止导致样本量不足。所有研究样本量对于分析缺血终点都缺乏统计学力度，研究大多入选了稳定性冠心病患者，因此不能类推到ACS人群。

ACS患者与稳定型心绞痛具有不同的发病机制，ACS患者持续具有缺血高风险。PCI术后9个月支架部位新生内膜覆盖不良比例高，ACS患者置入支架后，未被覆盖和贴壁不良事件的发生率显著增高。

PROSPECT研究显示，非罪犯病变与罪犯病变具有相似的心血管事件风险，近80%的ACS患者存在非罪犯斑块破裂风险。ESCDAPT指南推荐置入支架的稳定型CAD患者双联抗血小板治疗6个月，置入支架的ACS患者双联抗血小板治疗12个月。（Figure3）

Figure3

ESCDAPT指南推荐

延长DAPT大于12个月是否会增加获益、减少风险呢？

DAPT研究入选置入DES的患者，延长DAPT至30个月；研究显示延长DAPT降低了心血管事件，但增加了死亡率和出血风险。然而，既往研究显示，延长DAPT治疗与不延长的获益是一致的。造成这种不一致性的原因可能是入选患者的缺血风险程度不同：ACS患者的缺血事件风险显著高于SCAD患者。而延长DAPT治疗的出血风险程度不一致：SCAD患者延长DAPT较ACS患者会增加中重度出血。PEGASUS-TIMI54研究显示，对于有心肌梗死病史的稳定性冠心病患者，应用替格瑞洛60mg延长DAPT治疗可显著降低心血管死亡、心梗和卒中事件的复合终点，且不增加致死性出血或颅内出血风险。

未来基于患者缺血与出血风险制定个体化DAPT时长治疗方案或成为重要探索方向，年冠心病DAPT指南推荐使用PRECISE-DAPT和DAPT评分制定个体化DAPT时长。（Figure4）

Figure4

年冠心病DAPT指南推荐

总　结

历时20多年的证据奠定了冠心病患者DAPT治疗基础，而新型ADP受体拮抗剂开启了ACS患者DAPT治疗的新篇章。充分评估抗栓治疗的获益与风险是抗栓治疗策略制定的原则。ACS患者使用替格瑞洛、普拉格雷较氯吡格雷而言，心血管获益净显著增加。指南推荐，非禁忌证ACS患者首选替格瑞洛。

ACS患者与稳定性冠心病患者具有不同的病理基础，现有证据支持ACS患者无论是否PCI，均需要12个月的常规DAPT治疗；高危患者延长DAPT的证据逐渐完善；基于PRECISE-DAPT评分和DAPT评分制定个体化DAPT时长策略值得推荐。

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