上周我们介绍了冠心病的危险因素及预防，这周我们继续对冠心病进行剖析，谈谈冠心病的用药分类。
减轻症状及改善缺血的药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用，其中一些药物，如β受体阻滞剂，同时兼具两方面作用。
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减轻症状、改善缺血的药物
目前减轻症状及改善缺血的药物主要包括β受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙拮抗剂（CCB）。
1.1 β受体阻滞剂
如无禁忌证，β受体阻滞剂应作为稳定型心绞痛的初始治疗药物。β受体阻滞剂能降低心肌梗死后稳定型心绞痛患者死亡和再梗死的风险。目前可用于治疗心绞痛的β受体阻滞剂有多种，给予足够剂量，均能有效预防心绞痛发作。为减少β2受体被阻滞后引发的不良反应，更倾向于使用选择性β1受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔及阿替洛尔）。
伴严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、明显支气管痉挛或支气管哮喘患者禁用β受体阻滞剂。周围动脉病（peripheralarterialdisease，PAD）及严重抑郁是使用β受体阻滞剂的相对禁忌证。慢性肺源性心脏病患者可谨慎使用高度选择性β1受体阻滞剂。无固定狭窄的冠状动脉痉挛（coronaryarteryspasm，CAS）造成的缺血，如变异性心绞痛，不宜使用β受体阻滞剂。
1.2 硝酸酯类药物
硝酸酯类药物为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌耗氧量，改善心肌灌注，缓解心绞痛症状。硝酸酯类药物会反射性增加交感神经张力，使心率加快，因此常联合负性心率药物如β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB治疗CSA。联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药。
舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛发作时缓解症状用药，也可于运动前数分钟使用，以减少或避免心绞痛发作。长效硝酸酯类药物用于降低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。
1.3 CCB
CCB通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧量发挥缓解心绞痛的作用，对变异性心绞痛或以CAS为主的心绞痛，CCB是一线治疗药物。地尔硫和维拉帕米能减慢房室传导，常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者，这两种药物不宜用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征的患者。长效CCB能减少心绞痛发作。
CCB常见不良反应包括外周水肿、便秘、心悸、面部潮红，低血压也时有发生，其他不良反应还包括头痛、头晕、虚弱无力等。
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预防心肌梗死、改善预后的药物
2.1 阿司匹林
CSA患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的发生风险。阿司匹林的最佳剂量范围为75～mg/d（常用剂量为mg/d），其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷作为替代治疗。
2.2 氯吡格雷
主要用于冠状动脉支架置入后及阿司匹林禁忌患者。该药起效快。
2.3 替格瑞洛
主要用于支架置入术后、有氯吡格雷禁忌证或氯吡格雷抵抗的患者。既往有脑出血病史的患者禁用。
2.4 β受体阻滞剂
心肌梗死后患者长期接受β受体阻滞剂二级预防治疗，可降低相对死亡率24%。
2.5 他汀类药物
应用他汀类药物时，应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病。采用强化降脂治疗时，更应注意监测药物的安全性。
2.6 ACEI或ARB
对于稳定型心绞痛合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危冠心病患者均应使用ACEI。所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，但低危患者获益可能较小。
前期回顾
浅谈冠心病危险因素及预防
认识心脏病，勿让青春提前离场
参考文献
[1]国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会.冠心病合理用药指南[J].中国医学前沿杂志:电子版,,8(6):19-.
[2]孙丽娜.早发冠心病患者危险因素分析及冠脉病变特点研究[J].安徽医药,,18(4):-.
