冠心病（心绞痛或心肌梗死）与PTE同属于血栓性疾病，早期溶栓或抗凝治疗对改善预后具有重要的意义。但因两种疾病血栓形成机制不同，导致其血栓性质不同，PTE为静脉血栓，而心肌梗死为动脉血栓，此外，两种血栓疾病所造成的相应器官损害的后果不同，这些使得冠心病和PTE在溶栓或抗凝的治疗药物种类、药物剂量、时间窗的选择方面均有差异。
冠心病患者的血栓多是富含血小板的白色血栓，抗栓治疗过程中更多的是针对血小板环节，如应用ADP受体拮抗剂、P2Y12受体抑制剂进行抗血小板治疗以减少冠脉事件。而PTE患者的血栓多是富含纤维蛋白原和红细胞的红色血栓，更多的是应用华法林或新型口服抗凝药物（NOAC）进行抗凝治疗，促进肺血栓溶解，防止静脉血栓复发。因此，当冠心病合并PTE时，由于这两类药物不能完全替代，而联用抗血小板和抗凝药物又面临着增加出血的风险，就往往使得病情复杂，处理棘手，此时我们应需要平衡血栓形成或栓塞与出血的风险。
稳定冠心病合并急性PTE
严格按照急性PTE指南进行处理（抗凝溶栓治疗），此时为减少出血风险，应避免联用阿司匹林。对于稳定冠心病合并PTE患者至少要接受3个月的华法林初始抗凝治疗，以避免早期复发的高风险。如果此后患者希望中止抗凝治疗，可转为阿司匹林mg/d，这样既可以降低PTE复发，也可以减少冠心病血栓事件，而且可能有助于避免停用口服抗凝药物（华法林）之后短期内的静脉血栓复发的高风险。
急性冠脉综合征合并急性PTE
急性ST段抬高心肌梗死合并急性PTE时静脉溶栓治疗可以尽早溶解（肺动脉和冠状动脉内）血栓，恢复（肺动脉和冠状动脉）血流灌注，对两种疾病均有益处。对于非ST段抬高心肌梗死合并急性PTE，如急性PTE属于高危患者仍应 药物溶栓治疗，再序贯抗凝和兼顾抗血小板治疗，如属于中、低危急性PTE患者，建议口服抗凝药物如华法林（INR2.0~2.5）或新型口服抗凝药物（达比加群mg，bid；利伐沙班20mg，qd）+阿司匹林（mg/d）+氯吡格雷（75mg/d）三联抗栓治疗3个月，然后华法林/NOAC+氯吡格雷（75mg/d）或阿司匹林（mg/d）双联治疗至12个月。
冠心病拟行支架置入术合并急性PTE
除非紧急支架置入，否则均应优先按指南处理急性PTE，并联用阿司匹林，并尽可能完成PTE的抗栓治疗3个月后，再行支架置入，如冠心病病情不允许，那应该尽可能置入裸金属支架，以缩短三联抗栓治疗时程，减少出血。
冠心病合并PTE的长期抗栓治疗
冠心病患者需要长期抗血小板治疗，而PTE患者的抗凝治疗时程应根据引起静脉血栓形成的危险因素和复发风险的不同而不同。
（1）对于存在短期可消除的危险因素的首次发作PTE患者，一般来说，建议抗凝治疗至少维持3个月，而PTE危险因素长期存在的患者需要长期抗凝治疗，如患者肺栓塞复发风险高，而出血风险小，且愿意接受长期抗凝治疗，建议无限期抗凝治疗，并定期评估患者获益、复发和出血风险。
（2）对于首次发生的不明原因PTE，抗凝治疗应至少维持6个月，如果患者PTE复发风险高，而出血风险小，且愿意接受长期抗凝治疗，建议无限期的抗凝治疗，并定期评估患者的获益与复发和出血风险。
（3）对于复发的PTE患者推荐无限期抗凝。冠心病合并PTE的长期抗栓治疗在一定程度上可以参考 的冠心病合并房颤的某些治疗建议。如稳定期的冠心病合并房颤，可以只采用华法林抗凝，加上阿司匹林只会增加出血风险而不会减少心血管事件。
总之，无论何种类型的冠心病合并肺栓塞，制订综合抗凝治疗方案的前提在于全面评估肺栓塞风险、冠状动脉事件发生风险以及患者的出血风险。
参考文献：
1.熊长明,胡恩慈.冠心病合并肺血栓栓塞症诊治策略.中华临床医师杂志..
2.国家卫生计生委合理用药专家委员会.冠心病合理用药指南.中国医学前沿杂志..
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