在PCI介入技术日益精进的今天，分叉病变、CTO病变及左主干病变等复杂病变已不再是难以逾越的“鸿沟”，影像学功能学评估手段更为介入医师精准治疗复杂病变提供了极大助力。然而，不可否认的是，在介入诊疗水平大幅提升的同时，各类病变的钙化、迂曲程度也愈发严重，介入医师所面临的病变挑战难度亦不断上调。在这种情况下，介入医师唯有不断磨砺自身技术，努力交流学习介入技巧和操作心得，方能百战不殆。为此，年8月29日，GE药业携手《门诊》杂志特邀多位来自首都北京的PCI介入专家齐聚云端沙龙会，共同探讨CTO病变的术前评估、策略选择和操作技巧，分享和解读来自不同医疗中心的优秀CTO介入病例。
本次会议特邀首都医科医院王乐丰教授作为会议主席，医院李静教授、医院牛杰教授担任会议主持，并医院缪国斌教授、首都医科医院李惟铭教授、首都医科医院张志勇教授、医院薛亚军教授、首都医科医院张宇晨教授医院郑博教授莅临线上讲课。
主席致辞GELIVEONLINE
会议开场，王乐丰教授率先致辞，向所有到场的参会嘉宾及在线同道致以热烈欢迎，随后介绍道，本期会议分为上下两节，上半节以策略与技巧探讨为主，下半场则着重于病例分享。在冠脉病变日益复杂的当今，CTO病变、左主干病变、分叉病变等高难度病变已趋于常见，给术者带来的手术挑战成倍增加，在这种情况下，彼此间的学术交流与切磋显得更为重要。最后，希望本次学术活动能给大家带来一次全新享受，希望大家都能收获经验、提升自我，在PCI复杂病变的处理上“越战越勇”！
缪国斌：CTO病变的术前评估GELIVEONLINE
不同于急性闭塞，CTO病变以动脉斑块为主，两端常形成较厚的纤维帽；按照斑块病理结构进行区分，可将CTO病变分为软斑、硬斑和复合型三种类型。缪国斌教授指出，PCI是开通CTO血管的一种非常有效的手段，然而，并非所有的CTO病变都需要开通，术者对于CTO-PCI应抱有谨慎而又积极的态度，并在PCI术前行严格、全面的评价。
CTO病变的术前评估应由患者因素评估、病变因素评估以及术者因素评估三部分组成。在PCI术前，临床医师应谨慎评估患者的心绞痛症状、心肌缺血范围、存活心肌量、年龄、肾功能、伴随疾病以及手术意愿等基础事项，并仔细读图，分析病变开通的可能性，制定详细的PCI方案（包括入路、器械选择、造影剂使用、影像学评估指导手段等），确保术中操作能安全有序地进行，尽可能减少内膜下范围，保护分支、避免并发症发生；同时，建议由经验丰富的术者实施手术，以获得更为理想的结果。李惟铭：CTO病变的策略选择和技巧GELIVEONLINE
CTO治疗的常用技术包括：正向导丝技术、逆向导丝技术、内膜下重回真腔（ADR）及IVUS实时指导穿刺技术等。李惟铭教授指出，正向导丝技术是所有技术的基础，对术者的操作要求较高，但相对安全，并发症风险低，且耗时短、费用少，绝大多数病例都可通过正向尝试开通。在正向导丝技术运用过程中，术者应做好全面的术前准备，行双侧造影指导，认真分析病变影像，并谨慎操作导丝，防范血肿、夹层等情况，必要时进行合理的导丝升降级；同时，无论单导丝还是双导丝行进，术者都应秉承“平行理念”，并在行进过程中不断纠错，确保导丝在真腔内缓慢、正确地前行。对于近端纤维帽存在分支的CTO，推荐借助双腔微导管进行穿刺。
逆向CTO介入技术为正向CTO介入技术的补充，在遇到闭塞段入口不清晰、前向导丝无法进入病变结构、临床情况复杂需少用造影剂、需要保护大分支或前向治疗失败等情况时，术者可考虑启用逆向导丝技术。ADR技术可分为器械辅助和导丝直接内膜下重回真腔两种类型，尽管ADR因操作快捷简单而赢得了术者的好感，但并非所有的CTO病变都可应用该操作，术者需选择正确的适应证，避免滥用。另外，在PCI介入过程中，影像学评估手段的合理应用必不可少。李惟铭教授表示，IVUS是指导CTO治疗的重要手段之一，建议所有的CTO病变都使用IVUS技术全程指导PCI手术。张智勇：IVUS实时指导开通CTO病例2例GELIVEONLINE
在PCI介入治疗过程中，合理利用影像学评估手段不仅有助于准确识别病变，同时也将很大程度上降低手术并发症风险。在今天的会议上，张智勇教授带来了2例应用IVUS指导开通CTO病变的病例，详细阐述了IVUS对PCI手术操作的重要影响。
病例一为63岁男性，主诉发作性胸闷、胸痛5年，再发加重半月；院内诊断为不稳定性心绞痛、冠心病、高脂血症。择期CAG提示，LAD近端开口不明，LCX近端95%以上重度狭窄；存在从右到左的良好侧支循环。考虑到LCX处病变为罪犯病变，故首次PCI时对其进行了干预。术后约5天后行双侧造影观察，初步判断LAD存在2段CTO病变，闭塞段之间为一“岛状”结构，近端纤维帽位置仍不明确；患者CTO评分为2分，术中需行对角支保护。根据CTOCC路径提示，选择在IVUS指导下正向尝试，术中先后从LCX、中间支进行回撤，手动确认LAD开口位置，并进行对角支保护，最终顺利植入支架，术后患者恢复良好。另一病例为52岁男性，CAG提示OM支完全闭塞，术中同样采用IVUS指导下的正向介入策略完成了支架植入，并取得了良好的手术结果。
结合上述病例，张智勇教授总结道，对于近端纤维帽不清晰的CTO，如有可利用的分支，行IVUS有助于明确近端纤维帽位置，合理利用Slipstream技术可更精确地穿刺近端纤维帽；在成功穿刺后，术者应根据实时IVUS图像分析穿刺导丝位置，并适时跟进器械（如：双腔微导管），进行导丝升级/降级，最大程度地提升正向CTO成功率。薛亚军：复杂高危钙化伴桥血管闭塞PCI病例GELIVEONLINE
随后，薛亚军教授对院内1例复杂高危钙化伴桥血管闭塞PCI病例进行了分享和解读。患者男，67岁，主诉反复发作性胸痛1年余，加重3月；曾于外院行冠脉搭桥术。入院诊断为不稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、心脏扩大、心功能Ⅲ级（NYHA），伴有高血压3级、2型糖尿病、陈旧性脑梗死，处于脑出血恢复期。在患者病情稳定后，行冠脉CTA发现，桥血管齐头闭塞；RCA起始部重度狭窄，伴弥漫钙化；LAD近端弥漫性钙化伴狭窄，远端血管情况较好；LCX近端弥漫性钙化，远端无前向血流灌注。行保守药物治疗及辅助治疗一段时间后，行CAG造影观察的结果基本与CTA结果一致：LAD近中段弥漫性重度狭窄伴钙化；LCX分出大OM支后近端呈弥漫性闭塞病变；LAD和OM支与LCX远端形成了桥侧支，但其血流灌注并不理想；RCA开口至近端重度狭窄，病变延伸至右冠中段、第二屈膝部以远；后三叉同样呈重度狭窄。
鉴于该患者体质虚弱，病变情况极为复杂，院内反复讨论后制定了详细的手术计划，决定经桡动脉先行干预RCA；待患者病情稳定后，行二次PCI干预LCX-CTO病变（计时30-60min），如耗时过长则放弃开通；LCX处理完毕后，在IVUS指导下旋磨LM-LAD，并采用LM分叉病变术式行支架植入，术后行IVUS评价。在上述计划的指导下，两次PCI手术均成功完成，尤其是第二次操作全程仅耗时分钟，等渗造影剂（碘克沙醇）用量仅mL，取得了极大的成功，患者术后恢复良好并顺利出院。在此，薛亚军教授指出，未来复杂高危病变患者还会越来越多，PCI治疗或会成为改善这类患者预后的唯一措施，而确保手术成功的前提则是术前的细致分析、充分沟通以及团队和多学科协作的支持。张宇晨：两次失败的CTOGELIVEONLINE
CTO病变开通充满了挑战与风险，是每一位临床医师都备感棘手的难题。很多医师首次开通CTO往往会遭遇失败，然而，每一次的开通失败都会令下一次尝试更加艰难，术者应谨慎把握每一次机会；且首次PCI介入往往是CTO最容易开通的时候，术者切莫轻易放弃。在本次学术交流讨论会上，张宇晨教授带来了一例2次开通RCA-CTO失败的“惨痛”病例。患者男，79岁，活动时心前区不适十余年，存在高血压、高脂血症病史；心电图提示多导联ST-T改变，超声心动图未见室壁运动异常，EF59%。既往曾在外院行PCI干预，造影提示存在良好的心外膜侧支和室间隔侧支，右冠病变长度约10-15mm。术中未行双侧造影，因导丝进入假腔而遗憾终止。8月后，患者来到我院行二次PCI治疗，行双侧造影发现患者血管损伤修复过度，首次介入时导丝所到达的位置已无法在造影图上观察到，手术难度明显增大。在正向开通过程中，因导丝Kunckle方向控制不慎，造成血管壁严重血肿，并延伸至第二屈膝部。尽管闭塞血管已顺利开通，考虑到血管血肿严重，为免植入过多支架，故最终选择先于闭塞处行球囊扩张，计划于8周后再做处理。遗憾的是，受今年新冠疫情影响，该患者未能如期到院复诊，直至疫情基本平缓方再次入京。院内冠脉造影提示，患者右冠血管二次出现过度修复，闭塞段又一次延长，手术难度再度提升。尽管术中利用正向、逆向技术最终完成了CTO段的开通，但还是对RCA-PDA造成了不良影响。
郑博：TAKINGTHEKIDNEYTOTHEHEARTGELIVEONLINE
在PCI治疗过程中，术者不仅需要确保心脏供血顺利恢复，同时还应保障肾脏等其他器官的安全。郑博教授指出，当心脏出现失代偿性功能学改变时，为保障心脏、脑部供血，心脏对肾脏等器官的供血往往会出现下降，这是导致肾功能损伤的重要机制；如若患者心功能较差、前负荷增加，则可能导致静脉淤血，最终造成肾脏淤血，诱发急性肾病；与此同时，患者肾功能的衰退也会对心脏功能造成不利影响，诱发心律失常等问题。无论是在普通人群还是更高危的STEMI患者群体之中，eGFR＜30mL/min/1.72m2都是易发急性肾损伤（AKI）的重要指标；另有研究指出，EF≤35%的高危PCI人群AKI发作率达到了将近1/3。而在发生急性肾损伤或发展至需要透析的地步后，患者的死亡、出血以及MI风险都较普通人群显著增加。因此，对于术者而言，在PCI术前准确识别AKI风险人群并做好必要的防护措施至关重要。目前最为常见的为对比剂诱发肾病（CIN），医师可利用经典的CI-AKI预测评分模型进行术前评估，及时筛选出高风险人群并制定适当的治疗策略。具体而言，临床上可从分层、水化、限量、等渗四个方向进行CIN预防，即：存在AKI风险的患者在对比剂给药至少24h前停用具有潜在肾毒性的药物；造影前行水化治疗，心肾功能不全者需注意补液量和尿量；控制对比剂最大用量；考虑到高渗对比剂、次高渗对比剂对肾脏的不良影响相对显著，推荐优先应用等渗对比剂，如：碘克沙醇注射液等。
总结GELIVEONLINE
“云端”，是一场学术研讨、经验碰撞的交流盛会；“线下”，是屏幕后每一名求学若渴的介入医师聚精会神听讲的身影。在短暂的4个小时之中，诸位专家以病例分享与学术解读相结合的形式，对CTO病变的开通技巧以及术中的操作难点、要点进行了详细阐述，无论是完美操作的成功病例还是令人扼腕的“失败”病例，都为聆听讲课的医师送去了宝贵的实战经验。PCI介入治疗的意义远远不止于血管再通，术者在