稳定性冠心病患者仍长期处于动脉粥样硬化血栓形成风险中，需要给予抗栓治疗。年欧洲心脏病学会（ESC）提出了慢性冠状动脉综合征（CCS）的概念并颁布了相应的指南，指南对CCS患者的抗栓治疗提出了建议。

血栓形成的病理生理学和抗血小板药物

动脉粥样硬化斑块即使完好也会导致血栓形成，但血栓形成通常是由斑块破裂或侵蚀引起的，血小板活化是动脉粥样硬化血栓形成的核心；在血小板活化的同时，凝血级联被触发（图1）。重要的是，血小板和凝血之间有相互作用。

图1血栓形成的病理生理学和药物作用靶点

1.阿司匹林

阿司匹林（乙酰水杨酸）是一种不可逆的环氧合酶抑制剂，在血小板的生命周期内（通常是8-10天）抑制TXA2的合成；加之阿司匹林对COX-1的选择性高于COX-2，从而产生抗血小板作用。

2.P2Y12受体抑制剂

氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛为P2Y12受体抑制剂。氯吡格雷的抗血小板作用存在个体差异，大约1/3的人治疗反应不佳。普拉格雷和替格瑞洛与氯吡格雷相比具有更可靠的血小板抑制作用。

3.抗凝药物

抗凝药物靶向凝血级联，包括维生素K拮抗剂（如华法林）和非维生素K拮抗剂类口服抗凝药（NOACs，包括活化因子X抑制剂阿哌沙班、利伐沙班和艾多沙班以及直接凝血酶抑制剂达比加群）。

窦性心律患者的长期抗栓治疗

1.单药抗血小板治疗

ATTC荟萃分析显示，阿司匹林作为单一抗血小板治疗（SAPT）在减少主要心血管不良事件（MACE，包括心血管死亡、心梗或卒中）方面有明显的获益，MACE减少25%左右，既往心梗患者相对风险降低为21%（p0.），其他冠心病患者为37%（p0.）。

除了阿司匹林，其他抗血小板单药还没有很好地安慰剂对照试验证据，但氯吡格雷可能在特定的亚组具有优势，例如外周动脉疾病（PAD）患者。

ESC慢性冠脉综合征指南建议，既往有心梗或血运重建史的患者服用阿司匹林75–mg/d（I，A），既往无心梗或血运重建史但影像学检查证实冠状动脉疾病的患者考虑服用阿司匹林（IIb，C）。如果不能耐受阿司匹林，建议给予氯吡格雷75mg/d（I，B）；CCS合并外周动脉疾病/既往脑血管事件，氯吡格雷可作为替代方案（IIb，B）。

2.双联抗血小板治疗

阿司匹林和P2Y12受体抑制剂双联抗血小板治疗（DAPT）与阿司匹林单药抗板相比，可降低ACS后1年MACE风险。与氯吡格雷相比，DAPT方案中使用替格瑞洛（所有ACS患者）或普拉格雷（接受PCI治疗的ACS患者）可进一步降低MACE风险。越来越多的研究显示，长期DAPT对经选择的CCS患者有益（表1）。

表1CCS高危患者双抗治疗关键试验汇总

ESC指南建议，对于高缺血风险但无高出血风险的CCS患者，应考虑加用第二种抗血小板药物长期治疗（IIa，A）；对于中等缺血风险但无高出血风险的CCS患者，可考虑加用第二种抗血小板药物长期治疗（IIb，A）。

3.低剂量双联抗栓治疗方案

COMPASS研究表明，阿司匹林75-mg/d加利伐沙班2.5mgbid组成的低剂量双联抗栓治疗方案（DATT）可用于CCS患者，与单用阿司匹林相比，低剂量DATT可显著降低MACE风险（HR0.76，95%CI0.66-0.86，p0.）。

对于高缺血风险但无高出血风险的CCS患者（IIa，A），或中等缺血风险但无高出血风险的CCS患者（IIb，A），若有心梗病史（≥1年）或多支冠脉病变，低剂量DATT可作为DAPT的替代选择。若肌酐清除率为15–29mL/min，则应谨慎。

CCS合并房颤患者的长期抗栓治疗

1.抗凝治疗

强有力的证据表明，中高卒中风险的非瓣膜性房颤患者应预防性使用口服抗凝药物，非维生素K拮抗剂类口服抗凝药（NOAC）的有效性和安全性优于维生素K拮抗剂（华法林）。CCS合并房颤的患者抗栓治疗，三联还是双联呢？指南建议，对于既往有心肌梗死、高缺血风险但无高出血风险的患者，可以在抗凝治疗的基础上加用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治疗（IIb，B）。

2.接受PCI患者的抗栓治疗

与单用阿司匹林相比，DAPT可降低择期PCI术后支架内血栓形成的风险。在使用当代DES的情况下，6个月DAPT的有效性与12个月DAPT相似。PCI术后建议给予阿司匹林长期抗血小板治疗；除阿司匹林外，建议服用氯吡格雷75mg/d，6个月（I，A）。

对于危及生命的出血高危人群，双抗时间可缩短到3个月（IIa，A）；对于出血极高危患者，可缩短到1个月（IIb，C）。对于高危择期PCI患者（例如复杂的左主干或多支血管支架），普拉格雷和替格瑞洛可作为氯吡格雷的替代选择（IIb，C）。

3.全剂量口服抗凝适应证

对于合并房颤的患者，建议在PCI后继续口服抗凝治疗，优先使用NOAC而不是VKA（I，a）。如果使用VKA，目标INR应为2.0–2.5，在治疗范围内的时间70%（IIa，B）。根据专家意见，建议服用阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药，进行三联治疗。如果支架内血栓形成风险较低，或出血风险大于支架内血栓形成风险，可在PCI术后早期（1周）停用阿司匹林，继续服用氯吡格雷和口服抗凝药（IIa，B）。在支架内血栓形成的风险大于出血的风险的情况下，可以考虑更长时间的三联治疗（1-6个月）（IIa，C）。

图1CCS抗栓方案图解

表2缺血和出血风险评估

文献索引：WilliamAEParker,RobertFStoreyParkerWA,StoreyRF.AntithrombotictherapyforpatientswithchroniccoronarysyndromesHeartPublishedOnlineFirst:30October.doi:10./heartjnl--.