糖尿病与冠心病的联系十分紧密，早在年，美国心脏学会就提出“糖尿病是心血管疾病”，年美国胆固醇教育计划成人组第3次指南又提出糖尿病是冠心病的“等危症”（CHDriskeguiualents）。自此，人们逐渐意识到糖尿病与冠心病之间剪不断，理还乱的关系。
众多的流行病学研究显示，糖尿病或糖耐量异常是心血管疾病的独立危险因素。
另一项美国中老年人群7年的前瞻性流行病学研究结果显示：无心肌梗死病史的糖尿病患者发生心梗或死亡的危险性与已经发生过心梗的非糖尿病患者再次发生心梗或死亡的危险性相同，也可以说，“在中老年人群中，患糖尿病相当于发生心梗”。
近年来的研究显示，2型糖尿病患者常常合并高血压、血脂异常、高凝状态、高胰岛素血症、肥胖等，而这些正是动脉粥样硬化的危险因素。
“共同土壤”学说指出糖尿病、冠心病的发病机制具有共同基础，包括高血糖、胰岛素抵抗和高胰岛素血症、血脂代谢紊乱、血小板功能异常、炎症、微量白蛋白尿。
当患有糖尿病后，这些都可成为冠心病的危险因素。临床上有效地控制这些危险因素对减少糖尿病并发冠心病的发生率有重要意义。
那么糖尿病合并冠心病有何特点呢？
01
发病年龄较轻
冠心病可发生在糖尿病之前，也可与糖尿病同时诊断或发生在糖尿病之后。随着糖尿病病程的延长，冠心病的发生率增加，且病情较重，发展快，病死率高。
02
女性的保护作用消失
非糖尿病患者中绝经前妇女的冠心病发病率显著低于同年龄的男性，而在糖尿病患者中这种性别差异消失，女性糖尿病的心血管病变的发生率较非糖尿病高4倍左右，冠心病和糖尿病60岁的患者比例均高于60岁者，且以高龄女性占多数。
03
非典型临床表现多见
糖尿病典型的三多一少症状：多饮、多尿、多食和消瘦在老年2型糖尿病患者身上表现多不典型，仅有头昏、乏力等，因而不易被发现。而由于老年糖尿病大多合并自主神经病变，心肌缺血时病人丧失疼痛感觉，无症状性心肌缺血的发生率高达50%-65%，临床上常被忽视，易发生猝死。
04
糖尿病患者是ACS的高危人群
急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome,ACS）是糖尿病患者主要的致死原因，其发生机理源于冠状动脉内粥样斑块破裂出血，血栓形成。糖尿病患者合并ACS不同于非糖尿病者的特点是冠脉粥样病变广泛，常多支受累，粥样斑块严重，常有溃疡、钙化等，而右冠状动脉和左冠状动脉前降支更易受累。心肌梗塞以前壁和多发梗塞及大面积梗塞多见，且死亡率高，再灌注治疗在糖尿病患者的疗效不满意，尤其是PTCA在糖尿病的效果差，再闭塞的发生率高。
05
IGT与心血管危险密切相关
糖耐量减低（IGT）的主要特点为餐后高血糖，而其是最早反映血糖紊乱的敏感指标，也是反映血糖控制情况的重要指标。有研究发现，IGT是独立的心血管高危因素，存在IGT的人群是2型糖尿病和心脑血管病的重要危险人群。
06
合并多种代谢紊乱
糖尿病冠心病多合并有高血压、血脂异常、凝血异常等，更加剧ACS的发生发展。
07
常合并有糖尿病心肌病变
2型糖尿病合并冠心病的防治
对糖尿病冠心病患者应坚持预防为主的方针，在糖尿病前期应采取行为和药物的干预，尽量控制腹型肥胖、戒烟、限酒、限制高脂食品和总热量、增加体力活动、积极控制“三高”（高血糖，高血压，高血脂）、抑制血小板聚集和粘附、防止高凝和高粘状态。
无论是否合并心血管病，成人糖尿病的治疗目标是代谢指标及血压的全面控制，但首要目标是控制血糖，对伴随糖尿病的心血管疾病进行治疗时，更必须牢记此大目标。
虽然控制血糖并不能完全消除患冠心病的风险，但是降低血糖可降低低密度脂蛋白（LDL）的糖基化、过氧化及改善血脂紊乱等，有助于糖尿病大血管病变的防治。
糖尿病合并冠心病降糖药物的选择
01
磺脲类
磺脲类药物会造成ATP敏感的钾离子通道关闭，继而造成心肌缺血。因糖尿病冠心病常伴有心肌缺血缺氧，因此，在不同情况下，应酌情使用磺脲类药物。
对于一般未发生心脏事件的2型糖尿病患者，根据病情选用磺脲类药物治疗是安全的；对于有心血管病高危因素的患者或既往已发生过心肌梗死者，如用磺脲类药物宜选择格列美脲、格列齐特或格列呲嗪，而不用格列本脲；对发生急性心肌梗死的患者，在急性期尽可能用静脉滴注胰岛素控制高血糖，之后皮下注射胰岛素，急性期过后，如病情需要用磺脲类药物者，选择方法同上。
02
双胍类
研究发现，二甲双胍具有降低肥胖2型糖尿病患者心血管事件的作用，可降低急性心肌梗死的发生率，改善血脂及纤溶活性。因糖尿病冠心病患者非常容易发生乳酸酸中毒，而双胍类药物的不良反应有乳酸酸中毒，因此，使用时应密切观察患者情况。
03
噻唑烷二酮类
噻唑烷二酮（TZDs）可通过降低甘油三酯、升高HDL-C，降低致密小颗粒LDL，减少LDL氧化，降低纤维蛋白原水平，增强纤溶活性，改善血管内皮功能并减少血管壁炎症反应，抑制血管平滑肌增生及减少颈动脉内膜中层厚度，该类药可减少多种心血管疾病的危险因素，但是否降低心血管疾病死亡率还需进一步证实。
TZDs临床应用中最引人注目的副作用是水潴留、水肿和体重增加，与胰岛素合用时发生率更高，这种副作用限制了它在糖尿病心衰患者中的应用。有充血性心衰危险的糖尿病人不宜给予TZDs，NYHAI-II级心衰病人，如需用使用，应从小剂量开始，逐渐增大剂量，同时密切观察，III-IV级心衰患者禁用。
04
α-糖苷酶抑制剂
α-糖苷酶抑制剂单独用于治疗餐后血糖升高为主的2型糖尿病患者，如早期2型糖尿病或IGT，但通常与其它降糖药物联用。近期研究发现餐后高血糖与心血管危险密切相关，IGT是独立的心血管危险因素，因此控制餐后血糖是最活跃的研究方向，有研究证明，阿卡波糖能够在一定程度上预防IGT人群中高血压、任一心血管事件和心肌梗死的发生。
糖尿病合并冠心病的病人，发生急性心肌梗死风险增高，严重影响患者预后。在临床上，对于糖尿病合并冠心病的病人，应给予足够重视。
问题答案稍后见留言
目前我国糖尿病的患病率越来越高，其中60岁以上老年人群中糖尿病检出率高达20.4%，老年糖尿病患者具有病情复杂、症状不典型、易发生低血糖等特点，因此，我们应该对老年糖尿病引起足够的重视。
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《漫话糖尿病》
作者简介：刘师伟，医学博士，副主任医师，硕士生导师。山医院内分泌科副主任
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